孙号众 余晓凡 陈鸿武 华锦胜 马礼坤

随着生活水平的提高和生活方式的改变，ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的发生率也在逐年上升，约40%～50%的STEMI患者合并多支血管病变（multivessel disease，MVD）［1-2］。多项研究表明，与STEMI合并单支血管病变患者相比，合并MVD患者的术后主要不良心血管事件 （major adverse cardiovascular events，MACE）明显增加且预后较差［3-4］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI血运重建的重要方法，完全血运重建可以明显改善STEMI合并MVD患者的预后［5-8］，但对于完全血运重建是采取一次PCI还是分次PCI仍然是争论的焦点，目前尚无充分研究表明完全血运重建的最佳方式［9］。有研究支持分次PCI完全血运重建对STEMI合并MVD患者获益更多［10-11］，但2015年美国心脏病学会/美国心脏协会指南提出对于STEMI合并MVD患者，急诊PCI或择期PCI时都可考虑对非罪犯血管行PCI处理（推荐等级Ⅱb级）［12］，这说明对于合并MVD的STEMI患者接受一次PCI与分次PCI完全血运重建介入治疗孰优孰劣需进一步验证。同时，我国在该方向研究较少，基于此，本研究比较一次PCI和分次PCI完全血运重建对STEMI合并MVD患者长期预后的影响，为临床进一步合理选择介入治疗方式提供依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性研究安徽省立医院（中国科学技术大学第一附属医院）心血管内科2013年1月至2016年12月住院行PCI的STEMI合并MVD患者615例，术后随访3年，排除失访及脱落患者，最终共纳入580例，分为一次PCI组（239例）和分次PCI组（341例）。

1. 2 STEMI诊断标准

依据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［13］，将STEMI定义为：（1）具有典型的心肌缺血性胸痛症状；（2）心电图显示有特征性的ST段弓背向上型抬高伴或不伴病理性Q波、R波减低，并有动态演变；（3）血清学提示心肌损伤标志物水平升高（首选肌钙蛋白）；（4）伴或不伴影像学提示局部心肌细胞失活或心室壁运动异常。

1. 3 MVD及完全血运重建

MVD定义为直径＞2.5 mm的主要冠状动脉，包括左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其粗大分支，有2支及以上冠状动脉直径狭窄≥70%。完全血运重建指一次或分次PCI后所有主要冠状动脉不再存在≥70%的狭窄。

1. 4 药物及手术治疗

所有STEMI患者均给予常规药物治疗。无禁忌证的患者均接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选用抗血小板治疗方案。同时尽早给予高强度他汀类药物降脂稳定斑块、β受体阻滞剂等。一次PCI组将同时对罪犯血管和非罪犯血管进行完全血运重建。分次PCI组均进行2次治疗，第一次仅处理罪犯血管，第二次处理非罪犯血管，2次治疗后达到完全血运重建。

1. 5 随访及观察指标

所有患者进行术后6、12、24、36个月电话或者门诊随访，部分患者行冠状动脉造影随访，最终比较两组患者3年后MACE（包括心原性死亡、再发心肌梗死和靶血管血运重建）发生率。

1. 6 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料组间比较采用非参数秩和检验，部分参数采用中位数M表示。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。Kaplan-Meier（K-M）曲线用于估算两组患者随访期间MACE发生率，同时利用Cox比例风险回归模型校正混杂因素的影响及分析分次PCI（比一次PCI）与随访期间MACE的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者入院时基线资料比较

580例STEMI合并MVD患者纳入研究。其中239例（41.2%）患者行一次PCI完全血运重建治疗，341例（58.8%）患者行分次PCI完全血运重建治疗（其中248例患者在同次住院期间中行二次PCI，93例患者在第二次入院中行二次PCI），分次手术的中位间隔时间为7 d（4，13）d。两组患者在冠心病危险因素包括性别、年龄、高血压病和糖尿病、高脂血症等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；肌酐、心率、左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）等方面比较，差异也均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者入院时基线资料的比较

2. 2 两组患者PCI相关指标比较

两组患者在住院天数、支架总数、支架总长度、对比剂总量和病变血管支数方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001），在是否合并左主干病变方面比较，差异无统计学意义（P=0.960，表2）。

表2 两组患者PCI 相关指标的比较

2. 3 两组患者随访3年MACE发生情况比较

分次PCI组较一次PCI组能降低心原性死亡和再发心肌梗死在内的复合终点事件的发生，同时较一次PCI组MACE发生率（10.9%比16.7%，P=0.040）有明显下降的趋势，且差异有统计学意义。经单因素Cox回归分析后共纳入分次PCI、糖尿病、既往介入史、心率、住院天数（均P＜0.1）及性别、年龄、高血压病、术前高脂血症等与冠心病预后密切相关的指标进行多因素Cox回归校正，结果表明，分次PCI较一次PCI仍能降低3年随访期间MACE发生率（HR0.526，95%CI0.325～0.849，P=0.009，表3～5和图1）。

图1 3 年随访期间主要不良心血管事件（MACE）发生率

表3 两组患者随访3 年MACE 发生情况的比较［例（%）］

3 讨论

STEMI合并MVD多发生于基础疾病较多的老年患者，既往研究表明PCI完全血运重建是首选的介入治疗方法［14］。理论上STEMI合并MVD患者全身处于炎症状态，不仅罪犯血管存在易损斑块，其他非罪犯血管同样存在。急诊PCI时既可一次性，也可择期分阶段处理非罪犯血管，从而达到完全血运重建。

但对于非罪犯血管的处理到底该不该分阶段PCI仍然值得讨论。尽管一次PCI可减少患者痛苦、住院次数和经济负担［15］，并因减少手术次数而降低治疗风险，但是分次PCI往往可以简化手术方式从而缩短单次手术时间、减少患者单次对比剂用量和暴露于X线下的时间，从而有效降低单次手术风险并减少手术并发症，改善患者预后。Hannan等［11］纳入4024例STEMI合并MVD患者分为一次PCI组和分次PCI组所有患者均行PCI完全血运重建治疗。最终研究结果显示，分次PCI组较一次PCI组住院期间死亡率明显降低（0.9%比2.4%，P＜0.05），一次PCI组1年死亡率较分次PCI组明显增加（3.3%比1.3%，P＜0.05），该结果提示对于STEMI合并MVD患者，分次PCI完全血运重建患者获益更多。同时2015年一项回顾性研究共纳入447例STEMI合并MVD患者，将其分为仅处理罪犯血管组和1周后再次处理非罪犯血管组，结果表明1周后再次PCI组在55个月全因死亡中具有更大的获益［16］。

表4 影响MACE 的单因素Cox 回归分析

表5 影响MACE 的多因素Cox 回归分析

本研究通过3年术后随访表明，分次PCI完全血运重建能有效减少STEMI合并MVD患者死亡和心肌梗死复合终点事件的发生（8.8%比4.1%，P=0.020）。同时，分次PCI组较一次PCI组MACE发生率（10.9%比16.7%，P=0.040）有明显下降的趋势。这可能与在分次PCI间歇期，继续抗凝、抗血小板、调脂治疗，以及充分评估冠状动脉病变的复杂性，为再次血运重建制定最佳的治疗策略，从而有效减少并发症，改善预后有关。

然而Elgendy等［17］通过Meta分析研究了2285例患者，结果表明一次PCI组与分次PCI组在全因病死率及再发心肌梗死发生率方面的差异均无统计学意义。这可能与在临床中，医师根据患者年龄、肾功能、病变复杂程度、左心功能等决定是否分次PCI完全血运重建有关。因此对于STEMI合并MVD患者完全血运重建是否采取分次PCI，可能需要在不同人群中进行讨论。

本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，同时可能存在一定的选择偏倚。对于分次PCI间隔时间并没有进行分类处理，因此需要细分不同的PCI时间间隔及进行前瞻性研究。未来分次PCI完全血运重建对于合并MVD的STEMI患者的预后及疗效尚有待更多大型临床研究进一步证实。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突