巫泓生，马克强，曹天生，古维立，颜 勇,余炯标，于海涛，刘 岳，周彦元，黄广荣

(1.广州市花都区人民医院肝胆胰外科，广东 广州，510800；2.广州市第一人民医院肝胆外科；3.广州市红十字会医院普通外科；4.广东药科大学附属第一医院普通外科；5.广州市南沙区中心医院普通外科；6.清远市人民医院普通外科；7.贵州省黔西县人民医院普通外科；8.广州市花都区第二人民医院普通外科)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已是公认的胆囊切除的标准术式，既往对于急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)行LC治疗的最佳时机一直缺乏共识。而2018年发布的《东京指南2018(Tokyo guideline 2018，TG18)》是在大量临床数据分析结果的基础上，前后进行三次修订改版，由全球知名胆道疾病专家共同制定的指南，也是目前最被广泛认可的胆道感染治疗指南[1]，指南中对ACC分级Ⅰ级(轻度)或Ⅱ级(中度)的患者建议7 d内(72 h内为佳)行早期腹腔镜胆囊切除术(early laparoscopic cholecystectomy，ELC)，对Ⅲ级(严重)患者，如果没有明显禁忌证或器官功能衰竭，且医疗中心有先进技术，亦可早期行急诊LC。在我国，对ACC手术时机的选择目前尚无统一说法，TG18指南中对ACC手术时机的选择是否适于中国广大ACC患者尚待进一步探讨。本研究收集了2000～2019年多家医疗中心ACC行LC患者术前、术中、术后有关信息，在多中心、大样本的病例数量前提下，以TG18中对ACC的诊疗为指引，分析ACC早期行腹腔镜手术的可行性与优越性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究对象来自2000年1月至2019年12月广州市花都区人民医院、广州市第一人民医院、广州市红十字会医院、广东药科大学附属第一医院、广州市南沙中心医院、清远市人民医院、贵州省黔西县人民医院、广州市花都区第二人民医院收治并行LC的3 189例ACC患者。纳入标准：(1)第一诊断符合TG18中制订的ACC诊断标准；(2)均接受单纯LC。排除标准：(1)合并胆总管结石等需胆道镜探查、切开取石；(2)ACC同时伴有急性胰腺炎等需先保守治疗的疾病；(3)慢性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及非结石性急性胆囊炎；(4)ACC经保守治疗后出院择期手术者。根据手术时机为两组，ELC组与延迟腹腔镜胆囊切除术(delayed laparoscopic cholecystectomy，DLC)组。为探讨手术时机对疗效的影响，将ELC组进一步亚组分析，分为早期-早期腹腔镜胆囊切除术(early-early laparoscopic cholecystectomy，EELC)组(发病至手术时间≤3 d，n=1 503)与延迟-早期腹腔镜胆囊切除术(delayed-early laparoscopic cholecystectomy，DELC)组(发病至手术时间为4～7 d,n=1 582)。本研究方案经广州市花都区人民医院伦理委员会审批并通过(批号：2019050)，纳入患者均签署知情同意书。

1.2 观察指标 (1)两组患者术前一般情况及相关功能指标，包括患者性别、年龄、合并其他病史、手术史、入院体温、血白细胞、C反应蛋白、降钙素原、肝功能、手术时机及TG18分级。(2)两组患者入院肝胆B超影像学资料，包括胆囊大小、结石大小、结石数量及部位、息肉及腹腔积液情况。(3)两组患者术中、术后处理情况及术中、术后相关并发症，术中指标包括手术时间、中转开腹、留置腹腔引流管与胆道引流管情况，术后并发症包括胆漏、胆管损伤、切口感染、结石残留、肠梗阻。记录术后住院时间及总住院时间。对比分析两亚组患者术前一般情况、相关功能指标、术中与术后处理情况及相关并发症。

2 结 果

2.1 两组一般情况及功能指标的比较 3 189例患者中42例因术中发现其他胆道疾病中转其他术式，最终纳入3 147例，其中ELC组3 085例，DLC组62例。两组患者性别比、手术时机差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标如患者年龄、合并其他病史、手术史、入院体温、血常规白细胞、ALT、C反应蛋白、降钙素原及TG18分级差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

2.2 两组患者B超影像学特点的比较 两组患者B超影像学对胆囊及结石形态的描述差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者胆囊B超结果的比较

续表2

2.3 两组患者相关指标的比较 两组手术时间、术中留置腹腔引流管与胆道引流管例数差异无统计学意义(P>0.05)，DLC组中转开腹率高于ELC组，差异有统计学意义；两组术后肠梗阻、胆漏、胆管损伤、结石残留及切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术相关指标的比较

2.4 两组术后住院时间及总住院时间的比较 经非参数秩和检验，ELC组术后住院时间、总住院时间均短于DLC组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组患者术后住院时间、总住院时间的比较(d)

2.5 两亚组患者临床资料的比较 EELC组手术时机早于DELC组，差异有统计学意义(P<0.001)，其他临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两亚组患者一般情况及功能指标的比较

续表5

2.6 两亚组手术相关指标的比较 两亚组手术时间、术后并发症发生率及中转开腹、留置腹腔与胆道引流管例数差异无统计学意义(P>0.05)；EELC组术后住院时间、总住院时间早于DELC组，差异有统计学意义(P<0.0001)。见表6。

表6 两亚组患者手术相关指标的比较

续表6

3 讨 论

ACC是胆囊结石最常见的并发症，随着生活水平的逐渐升高、饮食模式西方化，胆囊结石发病率逐年上升，因此ACC也成为肝胆外科常见病之一。LC已公认为胆囊切除的标准术式[2]，但手术时机的选择目前仍存有争议，主要是基于对ELC与DLC定义不同导致的，如有的研究将ELC分别定义为发病24 h内[3-4]、72 h内或7 d内[5-6]；DLC被定义为发病6～8周或6～12周[7-8]。研究表明[9-11]，ACC行ELC在住院时间、住院费用方面较DLC具有明显优越性，而DLC则在手术时间、术后并发症方面具有明显优势[12-13]。但上述ELC治疗ACC的优势因受单医疗中心及病例数的限制，目前在国内尚未得到一致认可。

2018年发布的TG18[1]是在大量临床数据分析结果的基础上，由日本为主导的全球一线大牌胆道疾病专家共同制定的指南，也是目前最被广泛认可的胆道感染治疗指南，指南对ACC治疗的策略包括诊断与分级[14]、抗生素应用[15]及手术时机与方法[16]等进行了总结概述。目前，国内对于TG18指引下ACC早期行腹腔镜手术的疗效、术后并发症及患者卫生经济学指标方面的研究较少。本研究旨在以TG18为指导，首次在中国国内多个医疗中心进行回顾性的病例收集与分析，在大宗病例、多中心的条件下，进一步评估指南中对ACC手术时机的规定是否符合国内ACC患者。

本研究对ACC患者行LC的多中心数据分析结果显示，在手术时机明显提前、术前患者一般情况无差异的条件下，ELC组与DLC组术后并发症发生率差异无统计学意义，而ELC组中转开腹率(2.72% vs. 8.06%，P<0.05)低于DLC组，差异有统计学意义。与传统开腹胆囊切除术相比，LC不仅降低了手术创伤，且多项研究表明[17-18]，LC可明显降低术后菌血症、内毒素血症及全身性炎症的发生率，从而避免术后患者免疫防御能力降低导致的脓毒血症。本研究结果显示，ELC组中转率较低，因此患者术后因细菌感染导致的脓毒血症风险低于DLC组，利于术后恢复；但值得注意的是，中转开腹的原因主要为术中发现胆囊三角区炎症粘连严重、出现严重的胆管及肠管损伤、无法控制的大出血、手术时间过长、术中怀疑胆囊恶变等，中转开腹是腹腔镜手术时保证患者安全的的必要补充。在手术时机对患者术后并发症、死亡率影响的研究方面，Loozen等[19]发现为《东京指南》分级Ⅰ级与Ⅱ级的ACC患者行ELC，术后并发症发生率、死亡率差异无统计学意义；Kamalapurkar等[20]为84例《东京指南》分级Ⅱ级与Ⅲ级的患者行ELC，结果显示两组术后并发症发生率较低且差异无统计学意义，无死亡病例；进一步说明了ACC患者行ELC的安全性。在手术时间、住院时间方面，ELC组术后住院时间、总住院时间短于DLC组，与Lyu等[21]、Siddiqui等[22]的研究结果一致。为进一步探讨是否手术时机越早，术后并发症发生率越低，本研究对ELC再以3 d为节点进行亚组分组，结果显示，EELC组(发病至手术时间≤3 d)与DELC组(发病至手术时间4～7 d)相比，在手术时机明显提前的情况下，EELC组术后住院时间、总住院时间短于DELC组，两组其他手术指标、术后并发症差异无统计学意义，即对于行ELC的ACC患者，再提前手术时机对并发症并无明显影响，但可缩短术后住院时间、总住院时间，不仅与TG18对ACC的治疗策略[1]一致，且在多项研究[21,23-24]中得到证实。

本研究通过统计收集多医疗中心病历信息系统中行LC的ACC患者的临床资料，在足够大病例数量的前提下，以TG18中对ACC的诊疗策略为指导，回顾性分析TG18指引下ACC患者行ELC与DLC的术中处理情况、术后并发症及住院时间，首次通过多中心大病例证实TG18策略指导下ACC患者行ELC是安全、可行的，同时也评价TG18对我国ACC患者的诊治具有临床指导价值。

利益冲突：本研究项目研究者、伦理委员会成员、受试者及监护人均不存在经济方面及利益方面的冲突。

作者贡献声明：曹天生、巫泓生、马克强负责本研究项目的构思与设计，古维立、颜勇、余炯标、于海涛、刘岳、周彦元与黄广荣负责收集各医疗中心数据，巫泓生承担数据的汇总、统计及文献查阅、论文撰写，曹天生与古维立参与稿件的初审与修改，以上项目参与者对稿件均进行了审阅并作了批准一致同意意见。