万福强，彭 丽,安玉胜，白凤祥，任忠峰

(临沂市肿瘤医院头颈外一科，山东 临沂，276000)

近年，国内外甲状腺恶性肿瘤的发病率明显升高，其中以分化型甲状腺癌为主，在分化型甲状腺癌病例中又以甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)多见[1-2]。此外，桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)作为最常见的甲状腺炎性疾病，其发病率也呈上升趋势；PTC伴HT的病例较多[3]。其治疗首选规范的外科手术，随着上世纪腔镜技术在外科领域的应用，1996年意大利Hüscher医师完成了首例腔镜下甲状腺腺叶切除术[4]，随着腔镜技术的不断完善及能量器械、喉返神经术中探测技术、纳米炭甲状旁腺负显影技术的应用，腔镜甲状腺手术在近年得到较快发展，在全国多个地区逐渐开展。腔镜甲状腺手术的适应证由开始的良性疾病逐渐过渡至分化型甲状腺癌。由于伴HT的分化型甲状腺癌具有特殊的病理特征，文献报道，其为腔镜甲状腺癌手术的相对禁忌证[5]。作者采用全腔镜下甲状腺癌手术治疗12例PTC伴HT患者，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年1月至2019年11月临沂市肿瘤医院头颈外一科收治的36例全腔镜甲状腺癌根治术患者的临床资料，纳入标准为单侧腺叶单发肿瘤病灶，其中12例合并HT(HT组)，患者28～51岁，男3例，女9例；24例未合并HT(非HT组)，患者33～60岁，男7例，女17例。合并HT的患者，以超声检查提示腺体回声不均匀，过氧化物酶抗体阳性，病理诊断慢性淋巴性甲状腺炎为标准。

1.2 手术方法 手术均由同一组甲状腺专科医师完成。经全乳晕入路，采用CO2充气及机械拉钩辅助建立空间，以超声刀操作为主。采用“Y”形建腔法，见图1、图2，切开颈白线显露气管(图3)，显露离断上极(图4)。解剖喉返神经，离断下极,切除腺叶(图5)。游离喉返神经，辨认甲状旁腺完成中央区清扫(图6)。行甲状腺峡部切除加一侧腺叶切除及同侧中央区清扫，中央区淋巴结范围包括气管前、喉前、甲状腺周围淋巴结及气管食管沟淋巴结，外界为颈总动脉，内界为气管旁，深面为喉返神经水平，上界为舌骨，下界至右侧颈总动脉于头臂干起始部，左侧至锁骨下动脉起始部。其中右侧中央区包括喉返神经后方区域即Ⅵb区，清扫范围为：上界为喉返神经入喉处，下界为颈总动脉与气管食管沟交叉处，内侧界为食管旁，后为椎前筋膜。

图1 “Y”形建腔法 图2 “Y”形建腔法建腔完成 图3 切开颈白线显露气管

图4 凝闭上极血管 图5 显露喉返神经，游离下极 图6 中央区清扫后

1.3 观察指标 记录两组患者性别、年龄、肿瘤最大径、转移淋巴结数量、手术时间、出血量、术后第1天血钙水平、住院时间、术后第1天甲状旁腺素、C反应蛋白水平。

2 结 果

两组患者年龄、性别差异有统计学意义(P<0.05)，肿瘤最大直径及淋巴结转移数量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组手术时间、出血量、术后第1天血钙水平差异有统计学意义(P<0.05)；住院时间、术后第1天甲状旁腺素、术后第1天C反应蛋白差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。HT组2例出现术后暂时性声音嘶哑，经喉镜检查确定为单侧声带麻痹，口服甲钴胺片治疗，于术后3个月内恢复。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者围手术期指标的比较

3 讨 论

近十年，甲状腺恶性肿瘤尤其PTC的发病率不断提升；其中合并HT的病例不在少数，HT与PTC的密切关系证实了自身免疫性甲状腺炎是甲状腺癌发生的易感因素之一[6-7]。也有研究认为，合并HT的PTC单个肿瘤的体积往往较小，因而不容易造成包膜侵犯、淋巴结转移与远处转移，是PTC的保护性因素[8]，合并HT与PTC在病因及预后方面亦表明两者之间存在较密切的联系，但许多结论仍未明确[9-10]。本研究中，两组患者年龄、性别存在差异，合并HT的患者年龄偏年轻化且女性多于男性；两组肿瘤最大直径、淋巴结转移数量差异无统计学意义，表明合并HT并不增加淋巴结转移几率。不管是否合并HT，手术为PTC的首选治疗手段，合并HT时，患者存在腺体内广泛淋巴细胞、浆细胞浸润及甲状腺滤泡上皮嗜酸性变、间质纤维组织增生的病理组织学变化，这种变化可导致甲状腺腺体体积增大，质地变硬、脆，术中腺体容易出血。伴HT早期侧颈淋巴结未转移时，可行单侧或双侧腺叶切除+峡部切除+单侧或双侧中央区清扫[11]。

随着外科领域手术技术及器械的进步与发展，PTC的手术入路由经典的颈前切口入路发展至腔镜辅助与完全腔镜手术。腔镜甲状腺手术的适应证也由甲状腺良性疾病逐渐发展至分化型甲状腺癌。较成熟、开展较多的入路为经胸乳或全乳晕入路[12]；近年经口腔前庭入路的腔镜甲状腺手术也有报道[13-15]。腔镜甲状腺癌的手术适应证各报道相近：(1)年龄<45岁；(2)直径<3 cm的PTC，未侵犯邻近器官；(3)无广泛淋巴结肿大，且肿大淋巴结无融合固定；(4)上纵隔、对侧无淋巴结肿大；(5)患者有强烈的美容愿望[16]。也有文献将合并HT的PTC归为腔镜甲状腺的相对禁忌证。本研究中，两组手术时间、出血量、术后第1天血钙水平差异有统计学意义，HT组手术时间长于非HT组，原因在于合并HT的患者增加了手术解剖分离与术中止血的时间。HT组中2例患者术后出现暂时性声音嘶哑，喉镜检查提示单侧声带固定，口服甲钴胺治疗后，于术后3个月内恢复，考虑为术后暂时性声带麻痹所致，结合术中操作，考虑系术中解剖神经过程中因腺体组织致密、周围粘连、创面渗血多,止血时热损伤所致。合并HT的患者腺体质地偏硬，峡部增厚，弹性差，不容易夹持与牵拉、显露。同时周围血管可增粗，迂曲，器械夹持牵拉时容易引起出血且不易止血。因此操作时采用无损伤钳托举腺体的方法，不用力夹持、牵拉腺体，可减少组织损伤与出血。于气管食管沟显露喉返神经及清扫中央区时，可采用蓝色小纱条隔离神经及压迫止血，离断上极血管时可适当离断部分胸骨甲状肌，以帮助显露上极。此外，手术均会引起炎症反应，C反应蛋白水平升高，急性相反应与组织损伤程度成正比，已有多项研究显示C反应蛋白与手术创伤间的关系[17-18]。我们体会，全腔镜手术中超声刀等能量器械的合理应用及熟练的腔镜下操作技巧是减少出血与副损伤的关键。两组住院时间、术后第1天甲状旁腺素水平差异无统计学意义。表明合并HT并不增加甲状旁腺的损伤程度及住院时间。

总之，合并HT的年轻女性PTC患者有逐年增多的趋势，由于腺体致密、周围组织粘连等病理学特点，手术解剖难度大，创面渗血相对多,热损伤更明显，对手术技巧的要求更高。我们的实践表明，对于具备熟练甲状腺腔镜手术经验的外科医师而言，手术是安全、可行的；初学者应慎重开展。