李思佳，郭飞跃，罗倩文，王 颖，韩青青，张 静

(1.河北省人民医院腺体外科，河北 石家庄，050051；2.华北理工大学研究生学院；3.河北医科大学研究生学院)

甲状腺疾病(thyroid disease，TD)为临床常见且多发性疾病，近年，因环境及生活方式的影响、健康体检的普及、超声等医学影像学技术的发展，导致TD的发病率及检出率明显升高[1-2]。手术是治疗TD常用且有效的方法，其中传统开放甲状腺切除术(open thyroidectomy，OT)被认为是TD的标准治疗术式[3]。OT的有效性及安全性毋庸置疑，但术后在颈部遗留明显瘢痕，难以满足患者对切口的美容需求，不符合生物-心理-社会医学模式的发展方向。1997年Hüscher等报道了第1例腔镜甲状腺切除术[4]，自此腔镜甲状腺切除术开始迅速发展，它将传统开放手术的颈部切口下移并缩小，通过不同入路，隐藏至胸部、腋下、乳晕等隐蔽部位，实现了颈部无疤痕。但传统腔镜手术存在一些固有缺点，如二维平面镜像、图像易失真、操作器械单一缺乏灵活性、手术操作难度大等，使其应用受到一定限制[5-7]。为克服腔镜甲状腺切除术的局限性，机器人甲状腺切除术(robotic thyroidectomy，RT)应运而生。RT有其独特的特点，一方面可避免颈部瘢痕，另一方面其三维立体视野、7个自由度的操作臂腕等使操作精细度较传统腔镜手术有了显著提升[8]。自2007年Kang等[9]首次将达芬奇机器人手术系统应用于甲状腺手术以来，经过十余年的快速发展，RT形成了多种手术方式及手术入路。根据手术入路的不同可分为经腋窝入路、经双侧腋窝乳晕入路、经耳后入路、经口入路等[10-11]，其中经双侧腋窝乳晕入路是目前应用最广泛的入路。经双侧腋窝乳晕入路于2009年由韩国学者Lee等首次报道[12]，其手术视野与OT类似，能很好地显示喉返神经与甲状旁腺，更容易被手术医师接受,但因是甲状腺外科的新术式，虽已逐渐应用于TD的外科治疗，其临床有效性与安全性仍存在争议。因此，本文通过搜集经双侧腋窝乳晕入路RT与OT治疗TD的临床研究，从Meta分析的客观角度评价两种术式的临床效果、安全性及卫生经济效益。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网数据库(CNKI)、维普数据库、万方数据库，收集有关经双侧腋窝乳晕入路RT与OT治疗TD对比的中英文文献。中文检索词包括“机器人”“甲状腺”“传统”“开放”；英文检索词包括“robotic”“bilateral axillo-breast approach”“thyroi-dectomy”“conventional”“open”。以主题词与自由词相结合的方式进行检索，并辅以手工检索，同时对检索到的文章的参考文献进行回顾，以便纳入潜在的相关研究。检索时限为自建库至2021年1月。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究对象：需行手术治疗的TD；(2)研究类型：公开发表的随机对照研究或非随机对照研究；如有重复发表的文章，选取最新发表或质量较高的文献；仅限中英文文献；(3)干预措施：RT采用经双侧腋窝乳晕入路，OT采用传统颈前开放入路；(4)结局指标：手术时间、术中出血量、术后第1天疼痛评分、术后引流量、住院时间、住院费用、术后美容满意度评分、术后并发症情况、淋巴结清扫数量、术后刺激性甲状腺球蛋白(stimulated thyroglobulin，sTg)水平、肿瘤复发情况等，研究结果中至少包含以上一项结局指标。

1.2.2 排除标准 (1)非双侧腋窝乳晕入路(如经腋窝入路、经耳后入路、经口入路等)RT；(2)研究不是关于RT与OT的对比(如RT与ET的对比或ET与OT的对比等)；(3)无法获取全文；(4)重复发表的文献；(5)非中英文文献；(6)数据无法提取或数据有错误；(7)缺乏对照组；(8)综述、系统评价、Meta分析、个案报道等。

1.3 文献筛选与数据提取 为避免偏倚，本研究由2名研究员独立对文献进行筛选及相关数据提取。首先，根据检索策略对数据库进行检索，去除重复文献，排除综述、系统评价、Meta分析等文献，阅读题目与摘要，剔除不符合纳入标准的文献，若在阅读题目及摘要后无法明确文献是否符合纳入标准，则需要精读文献，最终纳入符合本研究标准的文献。最后，两名研究员独立对所纳入的文献进行数据提取。如出现分歧且通过讨论不能解决时，则请第3名高年资的研究员协助解决。本研究所需要提取资料包括：(1)一般资料：文献的第1作者、发表年份、国家、研究类型、手术方式、例数、疾病种类、随访时间；(2)研究对象特点：性别、年龄、体重指数、肿瘤直径；(3)结局指标(与纳入标准中结局指标一致)。

1.4 文献质量评价 纳入研究的文献质量采用纽卡斯尔—渥太华量表进行评估，该评估量表对纳入研究的质量评分包括以下3个方面：(1)研究对象的选择；(2)研究群体的可比性；(3)结局评估。该量表最高评分为9分，分数≥6分，可认为纳入文献的质量较高。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件及Stata 15软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)作为效应指标，计算95%可信区间(confidence interval，CI)；连续型变量若使用的测量工具及测量单位相同时，则采用均数差(mean difference，MD)作为效应指标，若使用的测量工具及测量单位不同，则采用标准均数差(standardized mean difference，SMD)作为效应指标，计算95%CI。采用CochraneQ检验分析各研究间的异质性，采用I2评价各研究间的异质性。当P>0.1且I2<50%时，表明异质性检验结果差异无统计学意义，各研究间具有同质性，采用固定效应模型计算合并效应量；反之，当P<0.1且I2≥50%时，表明异质性检验结果差异有统计学意义，各研究间存在较大异质性，采用随机效应模型计算合并效应量，并计算95%CI，设定P<0.05为差异有统计学意义。无法进行数据合并的，采用描述性分析。敏感性分析通过移除单项研究并重复Meta分析来评估。最终结果采用森林图表示。如果结局指标中纳入的文献数量≥10篇，采用漏斗图及Stata 15软件中的Begg's检验来评估其潜在的发表偏倚，若漏斗图图形具有良好的对称性且Begg's检验的P值>0.05，则认为无发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 根据上述检索策略进行检索，经数据库检索获得文献328篇，通过其他资源途径获得文献3篇，经查重剔除重复文献186篇，排除综述、系统评价、Meta分析等30篇，阅读题目与摘要后排除不符合纳入标准的文献83篇，需下载全文仔细阅读的文献32篇，阅读全文后排除文献14篇，最终纳入本Meta分析的文献共18篇[13-30]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征 纳入本次Meta分析的18篇文献中，16篇为回顾性研究，2篇为前瞻性研究。共纳入4 127例患者，其中经双侧腋窝乳晕入路RT组1 576例，传统OT组2 551例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.3 文献质量评价 两名评价员独立评价纳入文献的质量，18篇文献质量评分均≥6分，因此认为本研究纳入文献质量较好。见表2。

表2 文献质量评价表

2.4 Meta分析结果

2.4.1 术中观察指标

2.4.1.1 手术时间 14篇文献对比了手术时间，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=100%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析后无明显改变，提示Meta分析结果稳定，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，RT组手术时间长于OT组，差异有统计学意义[MD=86.75，95%CI(75.56，97.94)，P<0.00001]。见图2。

图2 两组手术时间的Meta分析

2.4.1.2 术中出血量 5篇文献对比了术中出血量，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P=0.28，I2=21%，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术中出血量差异无统计学意义[MD=2.05，95%CI(-0.37,4.48)，P=0.10]。见图3。

图3 两组术中出血量的Meta分析

2.4.2 术后观察指标

2.4.2.1 术后第1天疼痛评分 6篇文献对比了术后第1天疼痛评分，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=92%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析后无明显改变，提示Meta分析结果稳定，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，RT组术后第1天疼痛评分低于OT组，差异有统计学意义[MD=-0.67，95%CI(-1.21，-0.13)，P=0.02]。见图4。

图4 两组术后第1天疼痛评分的Meta分析

2.4.2.2 术后引流量 5篇文献对比了术后引流量，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=91%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析后无明显改变，提示Meta分析结果稳定，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后引流量差异无统计学意义[MD=18.66，95%CI(-9.30，46.63)，P=0.19]。见图5。

图5 两组术后引流量的Meta分析

2.4.2.3 住院时间 14篇文献对比了住院时间，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=98%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析后无明显改变，提示Meta分析结果稳定，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组住院时间差异无统计学意义[MD=0.09，95%CI(-0.05，0.23)，P=0.20]。见图6。

图6 两组住院时间的Meta分析

2.4.2.4 住院费用 3篇文献对比了住院费用，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=99%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析后无明显改变，提示Meta分析结果稳定，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，RT组住院费用高于OT组，差异有统计学意义[MD=6.01，95%CI(4.74，7.28)，P<0.00001]。见图7。

图7 两组住院费用的Meta分析

2.4.2.5 术后美容满意度评分 5篇文献对比了术后美容满意度评分，此结局指标为连续型变量，但使用的测量工具不同，用SMD作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=98%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析后无明显改变，提示Meta分析结果稳定，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，RT组术后美容满意度评分高于OT组，差异有统计学意义[SMD=3.40，95%CI(1.26，5.53)，P=0.002]。见图8。

图8 两组术后美容满意度评分的Meta分析

2.4.3 术后并发症情况

2.4.3.1 暂时性甲状旁腺功能减退 16篇文献对比了术后暂时性甲状旁腺功能减退，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=71%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析，发现剔除Kim等的文献后异质性消失(P=0.14，I2=28%)，因此采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率低于OT组，差异有统计学意义[OR=0.81，95%CI(0.68，0.97)，P=0.02]。见图9。

图9 两组术后暂时性甲状旁腺功能减退的Meta分析

2.4.3.2 永久性甲状旁腺功能减退 13篇文献对比了术后永久性甲状旁腺功能减退，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P=0.97，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后永久性甲状旁腺功能减退发生率差异无统计学意义[OR=0.70，95%CI(0.35，1.41)，P=0.32]。见图10。

图10 两组术后永久性甲状旁腺功能减退的Meta分析

2.4.3.3 暂时性喉返神经损伤 16篇文献对比了术后暂时性喉返神经损伤，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P=0.97，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后暂时性喉返神经损伤发生率差异无统计学意义[OR=0.98，95%CI(0.69，1.38)，P=0.90]。见图11。

图11 两组术后暂时性喉返神经损伤的Meta分析

2.4.3.4 永久性喉返神经损伤 12篇文献对比了术后永久性喉返神经损伤，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P=1.00，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后永久性喉返神经损伤发生率差异无统计学意义[OR=0.47，95%CI(0.20，1.12)，P=0.09]。见图12。

图12 两组术后永久性喉返神经损伤的Meta分析

2.4.3.5 术后出血 13篇文献对比了术后出血情况，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P=0.99，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后出血发生率差异无统计学意义[OR=0.76，95%CI(0.25，2.28)，P=0.62]。见图13。

图13 两组术后出血情况的Meta分析

2.4.3.6 皮下积液 6篇文献对比了术后皮下积液情况，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P=0.85，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后皮下积液发生率差异无统计学意义[OR=1.46，95%CI(0.49，4.39)，P=0.50]。见图14。

图14 两组术后皮下积液情况的Meta分析

2.4.3.7 切口感染 11篇文献对比了术后切口感染情况，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P=0.89，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后切口感染发生率差异无统计学意义[OR=0.84，95%CI(0.27，2.62)，P=0.76]。见图15。

图15 两组术后切口感染情况的Meta分析

2.4.3.8 乳糜瘘 9篇文献对比了术后乳糜瘘情况，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P=0.80，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后乳糜瘘发生率差异无统计学意义[OR=0.98，95%CI(0.26，3.70)，P=0.97]。见图16。

图16 两组术后乳糜漏情况的Meta分析

2.4.4 肿瘤学结局

2.4.4.1 中央区淋巴结清扫数量 15篇文献对比了中央区淋巴结清扫数量，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=91%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析后无明显改变，提示Meta分析结果稳定，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，RT组中央区淋巴结清扫数量少于OT组，差异有统计学意义[MD=-1.10，95%CI(-1.47，-0.73)，P<0.00001]。见图17。

图17 两组中央区淋巴结清扫数目的Meta分析

2.4.4.2 颈侧区淋巴结清扫数量 3篇文献对比了颈侧区淋巴结清扫数量，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P=0.68，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组颈侧区淋巴结清扫数量差异无统计学意义[MD=-1.64，95%CI(-3.36，0.07)，P=0.06]。见图18。

图18 两组颈侧区淋巴结清扫数量的Meta分析

2.4.4.3 术后sTg水平 6篇文献对比了术后sTg水平，此结局指标为连续型变量，用MD作为效应指标。异质性检验P<0.00001，I2=92%，存在较强异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析，发现剔除Kim等的文献后异质性消失(P=0.55，I2=0)，因此采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后sTg水平差异无统计学意义[MD=0.17，95%CI(-0.11，0.44)，P=0.24]。见图19。

图19 两组术后sTg水平的Meta分析

2.4.4.4 术后sTg<1.0 ng/mL的例数 8篇文献对比了术后sTg<1.0 ng/mL的例数比例，此结局指标为二分类变量，用OR作为效应指标。异质性检验P=0.21，I2=27%，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RT组与OT组术后sTg<1.0 ng/mL的人数比例差异无统计学意义[OR=1.25，95%CI(0.94，1.67)，P=0.12]。见图20。

图20 两组术后sTg<1.0 ng/mL的例数的Meta分析

2.4.4.5 肿瘤复发情况 7篇文献记录了肿瘤复发情况，仅周鹏等报道RT组复发率约为2.5%(2/81)，OT组约为3.4%(3/87)，χ2检验P=1.00，差异无统计学意义。其他研究纳入的患者随访中均未出现复发。

2.5 发表偏倚 本研究纳入文献≥10篇的结局指标有9个，分别为手术时间、住院时间、暂时性甲状旁腺功能减退、永久性甲状旁腺功能减退、暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤、术后出血、切口感染、中央区淋巴结清扫数量。将以上结局指标所对应的文献进行发表偏倚分析，发现各结局指标的漏斗图均基本对称，图21～图29，且Begg's检验的P值均>0.05，说明发表偏倚较小，Meta分析结果较为稳定,见表3。

图21 手术时间漏斗图 图22 住院时间漏斗图 图23 暂时性甲状旁腺功能减退漏斗图

图24 永久性甲状旁腺功能减退漏斗图 图25 暂时性喉返神经损伤漏斗图 图26 永久性喉返神经损伤漏斗图

图27 术后出血情况漏斗图 图28 切口感染情况漏斗图 图29 中央区淋巴结清扫数量漏斗图

表3 各结局指标Begg's检验P值

续表3

3 讨 论

近年，随着手术技术的发展及人们对美的需求不断提高，RT逐渐开始应用于包括甲状腺癌在内的TD的治疗。RT经过十余年的快速发展，形成了多种手术方式及入路，其中以经双侧腋窝乳晕入路的应用最为广泛。

2009年韩国学者Lee等首次报道了经双侧腋窝乳晕入路RT[12]，此入路需要在双侧乳晕及双侧腋窝皱襞处分别做切口，其中右侧乳晕切口位于乳晕11～2点位边缘，长约12 mm，接镜头臂，其余三个切口接操作臂。左乳晕切口位于乳晕10～12点位边缘，长约8 mm。右侧腋前线皱襞处切口长8～10 mm，标本切除后经此切口取出，可根据标本大小调整此切口长度与隧道宽度。左侧腋前线皱襞处切口长约5 mm，注意此切口与左侧乳晕切口的距离应超过8 cm，防止操作臂之间互相碰撞干扰，切口及入路示意图见图30。术中遵循“低压力、高流量”的原则，将CO2压力控制在5.3～6.8 mmHg，流量控制在10～15 L/min，以维持操作空间，同时减少皮下气肿、高碳酸血症等并发症的发生[31-32]。术中术者于操控台观察术区并通过2个操控手柄控制镜头及操控手术器械，助手与器械护士辅助执行观察术区、清洁镜头、更换手术器械及标本取出等操作。经双侧腋窝乳晕入路RT的手术视野与传统开放手术类似，均以颈白线为标志，能很好地显示喉返神经、甲状旁腺，更容易被手术医师接受，学习曲线较其他入路短。应用此入路可使术者更加方便地施行甲状腺全切除术与颈中央区淋巴结清扫术，并有不错的美容效果。同时各操作臂之间的操作角度较大，可有效避免器械拥挤、打架。因此，经双侧腋窝乳晕入路成为RT中发展最快、最受患者及医师欢迎的入路。

图30 经双侧腋窝乳晕入路切口及入路示意图[14]

经双侧腋窝乳晕入路RT是甲状腺外科新术式，对于其有效性及安全性尚无确切定论。而传统开放手术是目前公认的甲状腺切除术的标准术式，因此本研究从Meta分析的客观角度对两种手术方式进行对比，以评价经双侧腋窝乳晕入路RT的临床效果、安全性及卫生经济学效益。本Meta分析通过文献检索、筛选后共纳入18篇经双侧腋窝乳晕入路RT与传统开放手术治疗TD的临床研究，共包括4 127例患者，其中经双侧腋窝乳晕入路RT组1 576例，传统开放手术组2 551例。采用NOS量表进行文献质量评价，本研究中纳入文献的质量评分均≥6分，反映了在患者选择、可比性与结局评估方面的质量较好。

3.1 手术安全性 本Meta分析结果显示，机器人组手术时间长于传统开放组，这与机器人手术前期皮下隧道的建立、解剖部位的分离、机器人设备的对接及术者的操作经验等密切相关。同时，手术时间在很大程度上受外科医师学习曲线的影响；Kim等[33]报道，对于一般外科医师而言，经双侧腋窝乳晕入路RT的学习曲线约为40例。因此，可以认为随着机器人手术数量的增加及手术经验的积累，手术时间会大大缩短。有学者认为，机器人甲状腺手术游离皮瓣范围较大、手术时间长，可能导致术后疼痛加剧。但本研究对比术后第1天疼痛评分，发现机器人组评分低于传统开放组，这可能与机器人手术系统的三维立体视野及10～12倍的放大功能有关，术中可更精确地辨认解剖结构，在一定程度上降低了血管、神经、甲状旁腺等副损伤的发生率；其次，也可减少因手术所致的颈部异物感。机器人甲状腺手术将传统的颈前切口下移并缩小，使切口隐蔽，美容效果佳，因此术后美容满意度评分高。尽管经双侧腋窝乳晕入路游离皮瓣范围较传统开放手术大且引流管潜行长度长，但本研究结果表明，两组术中出血量、术后引流量差异无统计学意义。不过，机器人甲状腺手术中的轻微出血可能导致镜头模糊、止血困难、副损伤，甚至中转开放手术，因此操作中术者应更加细致地处理每一处可能引起出血的风险。

术后并发症是判断手术安全性的重要指标。本研究结果显示，机器人组术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率低于传统开放组，这可能与机器人手术系统的可视化技术及视野放大功能密切相关，可清晰显示甲状旁腺，便于保护。而两组永久性甲状旁腺功能减退、暂时性/永久性喉返神经损伤、术后出血、皮下积液、切口感染、乳糜瘘等并发症发生率差异均无统计学意义。表明经双侧腋窝乳晕入路RT的安全性与传统开放手术相当。

3.2 临床有效性 本Meta分析结果显示，机器人组中央区淋巴结清扫数量少于传统开放组，而两组颈侧区淋巴结清扫数量差异无统计学意义。这可能系术中视野方向导致的，经双侧腋窝乳晕入路视野为自下而上，清扫中央区下位淋巴结时，视野受限，给清扫增加了难度[34]。但Kim等的研究表明，双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺手术中使用蛇形牵引器可获得最佳视角，以实现中央区淋巴结的完整清扫[35]。因此，随着手术器械的改进及手术水平的提高，中央区淋巴结清扫数量也可达到与传统开放手术相当的效果。

术后sTg水平是反映甲状腺全切除术后残余甲状腺组织数量的可靠指标，而术后sTg<1.0 ng/mL是甲状腺切除完整的良好指标[15,36]。本研究中，两组术后sTg水平、sTg<1.0 ng/mL的例数比例差异均无统计学意义，表明经双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺手术与传统开放手术在甲状腺切除彻底性方面效果相似。肿瘤复发情况是评价长期术后效果极为重要的指标。研究结果显示，两者肿瘤复发情况差异无统计学意义。但TD进展缓慢，长期生存率高，本Meta分析纳入文献的随访时间均较短，因此应谨慎对待肿瘤复发情况的结果，需要长期随访评估进一步验证。

3.3 卫生经济学效益的对比 卫生经济学是评价某种治疗方案经济价值的有效手段[37]。而在目前的研究中，关于机器人手术的卫生经济学价值的详细评价尚不多见。本研究主要以住院时间、住院费用来评估机器人组与开放组在卫生经济学效益中的差异。结果发现，机器人组住院费用明显多于开放组，两组住院时间差异无统计学意义。分析原因主要有两方面：(1)机器人手术系统成本高昂，相关特殊耗材的使用不可避免；(2)机器人甲状腺手术相对复杂且手术时间长，即使有足够多开放手术经验的甲状腺外科医师也需要经过一定时间的学习、探索才能熟练掌握机器人甲状腺手术技巧，这直接导致机器人手术的费用较传统开放手术高。随着科学及经济的快速发展、对成本的积极控制及对机器人手术培训的普及，笔者认为耗材的价格及手术费用会逐步降低，有望获得更高的效价比。

3.4 研究的局限性 (1)本Meta分析纳入的研究均为非随机对照试验，可能存在较高的选择偏倚。(2)纳入的18篇文献中15篇为韩国的研究、3篇为中国的研究，研究局限于亚洲人群，很难在其他国家背景下解释研究结果。(3)经双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺手术与传统开放手术对比研究的文献尚少，因此本Meta分析未对TD类型作具体分型。(4)部分结局指标异质性较高导致研究结果的可信性降低。(5)因机器人甲状腺手术开展时间仅十余年，目前相关研究的随访时间均较短，无法评估RT的长期肿瘤学结局。

基于目前的研究证据，经双侧腋窝乳晕入路RT与传统开放手术治疗TD的临床效果及安全性相当，但美容满意度高、卫生经济学效益差。对于经济条件较好又有强烈美容需求的患者，经双侧腋窝乳晕入路RT为不错的治疗选择。