冯 伟，聂鲁愚，汪启乐，王 盛，马 垚，林 斌

(1.徐州医科大学附属宿迁医院，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肝胆胰外科，江苏 宿迁，223800；2.深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生命信息与支持业务规划与产品管理部)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成为胆囊切除的标准术式，在广大基层医院得到广泛开展。然而LC的大量应用也带来较高的胆管损伤风险[1]。为预防相关并发症的发生，Strasberg等[2]提出了关键安全视野(critical view of safety，CVS)技术，即解剖胆囊三角，充分显露后仅保留其中通过的胆囊管与胆囊动脉，夹闭离断任何管状结构前需再次确认。相较经验丰富的外科医生的多维度判断，CVS技术更能确保经验较少的外科医生的手术质量，降低胆管损伤率。但CVS技术的实施受到多种因素的制约，最大的问题就是术中对于胆囊管、肝总管及胆总管结构的识别与判断。吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)近红外光导航技术可用于肝胆系统显影，较传统术中胆道X光造影安全便捷，临床得到一定应用。笔者针对CVS技术实施时采用ICG近红外光导航进行了初步研究，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年7月至2021年1月在我科行LC的患者，纳入标准：(1)>18岁；(2)术后病理均证实为胆囊良性病变；(3)对碘或ICG无过敏。排除标准：(1)<18岁；(2)存在碘或ICG过敏；(3)手术前后肝功能异常；(4)哺乳期。在符合医学伦理学规定的前提下随机分为对照组与研究组，对照组采用常规白光视野下CVS技术暴露，研究组则应用ICG近红外光导航实施CVS技术。

1.2 手术方法 研究组ICG注射用ICG粉针剂(25 mg/支)。近红外线成像系统采用内窥镜摄像R1系列。应用方法是以灭菌注射用水10 mL配置成稀释液，术前皮试无过敏后术前30 min经外周静脉注射1 mL(2.5 mg)，在近红外光导航技术引导下行LC。两组均采用气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，行三孔法LC。对照组在显露胆囊后，提起胆囊壶腹部，此时暂停并由两名高年资医师分别确认胆囊管、肝总管及胆总管关系能否辨别。然后电凝钩仔细分离解剖胆囊三角区域，采用CVS技术充分显露胆囊三角区内胆囊管及胆囊动脉，再次经同组医师确认三管关系后，锁扣夹分别夹闭胆囊动脉与胆囊管，将胆囊自颈部向底部由胆囊床完整剥离切除。记录三管关系、分离前后辨认情况、术中出血量、手术时间。研究组同样进腹显露胆囊后，提起胆囊壶腹，镜头置于术野上方10～15 cm处，近红外光导航模式下由相同两名高年资医师分别确认胆囊管、肝总管及胆总管关系(图1)。然后同样CVS技术下精细解剖胆囊三角区，近红外光导航模式下显露胆囊动脉及胆囊管，辨别确认无误后的处理与记录同对照组(图2)。

图1 CVS实施前 图2 CVS实施后

1.3 观察指标 分别记录术中在初始状态及CVS技术解剖胆囊三角后胆囊管、肝总管及胆总管的辨认情况，术中出血量，手术时间。术后记录并发症情况及住院时间。术后1个月随访腹部情况及肝胆超声情况，如有不适随访至3个月。

2 结 果

两组患者性别、年龄、体重指数、入组病种等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组41例术中分离胆囊三角前三管关系清晰可辨27例，应用CVS技术解剖后三管关系后清晰可辨32例；5例急性胆囊炎胆囊三角水肿，仅能解剖分辨胆囊管，胆总管、肝总管由于水肿分辨欠清晰；4例因胆管前脂肪肥厚明显，分辨欠清晰。研究组36例患者，术中分离胆囊三角前三管关系近红外光导航下清晰可辨32例，应用CVS技术解剖后三管关系近红外光导航下清晰可辨35例；1例急性胆囊炎壶腹部结石嵌顿，仅能在近红外光导航下分辨出胆总管、肝总管，胆囊管不显影。见表1。初始状态下两组胆管显露程度为65.9%与88.9%，实施CVS技术后为78.0%与97.2%，差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见，近红外导航明显提高了胆管显露程度。两组术中出血量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组均成功施行LC，无中转开腹、胆管损伤等并发症发生。研究组中1例术中胆囊床近红外光显影模式下显露迷走胆管胆漏，予以缝扎。对照组中1例术后发生少量胆漏，保守治愈。两组患者均顺利出院，住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月随访肝胆超声无异常，对照组胆漏患者随访至术后3个月，无明显不适，超声检查无异常。见表2。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组患者手术情况的比较

3 讨 论

LC目前已成为胆囊切除的标准术式，在广大基层医院得到广泛开展。然而LC的大量应用也带来较高的医源性胆管损伤的风险[1]。其中肝外胆管解剖变异、胆囊三角解剖结构粘连辨认困难、术者经验水平不足或过于自信导致误判等均是胆管损伤的关键因素。出于微创技术开展规范化与安全性的要求，LC的CVS技术准则目前在临床得到广泛采用[2]。CVS技术要求仔细分离解剖胆囊三角区域，充分显露其内管道尤其胆囊管、肝总管、胆总管的三管关系，直至仅保留其中通过的胆囊动脉与胆囊管，在夹闭与离断任何通过安全视野内的管状结构前均需再次确认。相较经验丰富外科医生的多维度判断，CVS技术更能确保经验较少外科医生的手术质量，减少胆管损伤的发生。但CVS技术准则的实施受到多种因素的制约，最大的问题就是术中对胆囊管、肝总管及胆总管结构的识别与判断。外科医生的主观判断必然带有个人经验判断的先天不足，而目前主流的客观判断需要术中经胆囊管或胆总管造影，过程繁琐耗时，还有辐射风险，因此方便、安全的客观判断技术成为新的需求。

ICG是一种水溶性分子，静脉注射后在体内与血浆蛋白结合而不参与化学反应并迅速被肝脏摄取，注射后约8 min几乎全部以原形随胆汁进入胆道并持续至注射后6 h。既有胆道富集排泄的优势，又有在近红外光激发下能释放840 nm波长荧光并由特定的感光晶片检测捕捉成像的特性，多项研究结果显示，近红外光胆道造影能快速、准确地辨认变异的胆道异常结构，因此被越来越多地应用于肝胆外科[3-5]。Ishizawa等[6]于2009年率先将其用于LC。

本研究中近红外光导航模式下初始状态肝门部胆管关系的辨认可较常规组白光模式明显提高，但在实践中仍存在肝十二指肠韧带内尤其胆管前脂肪肥厚或炎症水肿情况下胆道成像效果受影响的困扰。国内有研究显示，对于BMI<25 kg/m2的患者近红外光显影可更有效地显示胆道结构[7]。Dip等[8]的研究也提示，每增加1单位BMI，肝外胆道显影率会下降6%。因此对此类患者我们采用近红外光ICG导航技术的同时遵循CVS标准操作，研究组患者采取CVS技术分离胆囊三角区，实际是降低了炎症或肥厚脂肪的干扰，与对照组相比可明显提高胆囊管、肝总管、胆总管三管关系的分辨率，尤其行CVS技术后，在胆囊三角区域粘连严重的患者中，还对胆囊管、胆囊动脉的辨别起到指导作用，这与国外的相关研究结果相似[9]。本研究中，两组手术时间、出血量、住院时间、并发症发生率差异均无统计学意义，体现了近红外光ICG胆道显影导航的灵敏优势，又可避免辐射与特殊操作，不增加手术非必要时间，便捷，与最新一项与传统胆道造影比较的Meta分析观点相符[10]。

由于近红外光导航模式下肝脏荧光背景对胆道关系的辨认存在一定干扰，是否可通过调整ICG最佳给药时间、剂量来改善目前仍在研究与探讨中。本研究是以灭菌注射用水10 mL配置成稀释液，术前30 min经外周静脉注射，在近红外光显影模式导航行LC。如果不考虑注射便捷性因素，Tebala等[11]及Matsumura等[12]的研究则认为术前24 h静脉注射可更好地帮助鉴别胆管关系。李晓勉等[13]建议1 mg的静脉使用剂量能实现满意的目标管道显影，肥胖或肝十二指肠韧带水肿严重的患者可适度增加。罗丹堃等[14]总结建议可比较实验之间荧光强度并进行量化,以期制定统一的评判标准。而邱烽等[15]为获得胆管的清晰荧光图像，减淡肝脏荧光背景干扰，在研究中将ICG配置成0.00125%～0.002%的低浓度注射液，术前30 min 5 mL自外周静脉注入能获得胆管的良好显像，并认为降低肝脏荧光背景后可提高眼睛舒适度。为了完全避免肝脏荧光背景的干扰，Graves等[16]直接将ICG注入胆囊来显像胆管，与其完全成功相比，笔者进行胆囊穿刺注射时遇胆囊炎症萎缩导致穿刺后ICG少量溢出，视野完全受干扰的情况。胆囊内注射虽然可以完全消除肝脏背景信号的干扰，但操作难度较静脉注射大，需要选择合适的穿刺针与穿刺路径，而且在胆囊颈管结石嵌顿的情况下无法获得良好的胆管荧光成像效果。近期的一项研究中，Mitra等[17]将ICG与聚乙丙交酯-聚乙二醇微球结合的办法使得装载ICG的微球具有更好的荧光特性与更慢的降解速度。这使得未来研究可考虑尝试更优良的ICG载体条件，并建立针对不同胆囊病理的ICG给药及胆管显示的最佳剂量、时间框架。

综上，LC术中采用ICG近红外线导航下实施CVS技术较常规手术能更清晰地显示肝门区胆管结构的关系，并能观察胆漏的存在，在规范手术操作技术的同时对提高LC的安全性具有一定的临床意义。