张建荣，陈 斌,曾 欢，詹发杰

(武威市人民医院胃肠外科，甘肃 武威，733000)

胃癌是常见的消化道肿瘤。目前对于胃癌的治疗首选手术，手术方式主要有腹腔镜胃切除术(laparoscopic gastrectomy，LG)与开腹胃切除术(open gastrectomy，OG)。LG近年已被外科医生与患者所接受。最新的日本胃癌治疗指南推荐LG作为临床病理分期Ⅰ期胃癌的可选治疗方法[1]。两项多中心随机对照试验的短期结果显示[2-3]，LG也是治疗进展期胃癌可行且安全的方法。此外，有研究已证实[4-5]，LG治疗进展期胃癌相较OG体现出了微创性与安全性。然而，相关的长期预后结果尚未见报道。甘肃省武威市是胃癌的高发地区[6]，该地区胃癌的发病率、死亡率均高于全国其他地区[7]。我们对2012年6月至2016年6月本地区224例行LG与OG治疗的进展期胃癌患者进行随机对照研究，以评估LG联合D2淋巴结切除术治疗进展期胃癌的短期、长期疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为前瞻性随机对照研究，纳入2012年6月至2016年6月武威地区在武威市人民医院就诊的256例需行手术治疗的T2～T4a期进展期胃癌患者。胃癌的临床分期以美国国家综合癌症网络2010年第7版为基础。256例患者应用随机数字表法分为LG组(n=128)与OG组(n=128)。患者入院后首先完善相关临床基线资料的收集，其次行胸腹部CT平扫检查，以进一步明确诊断，必要时行胸腹部增强CT检查。本研究通过了甘肃省武威市人民医院医学伦理委员会的批准(伦理批号：WWSYY-2012063)。患者均被告知科研的目的及意义，并签署知情同意书。纳入标准：(1)经内镜活检组织学证实为腺癌；(2)根据2010年第7版美国癌症联合会胃癌TNM分期标准选择T2～T4a的进展期胃癌；(3)适合行胃切除术。排除标准：(1)Ⅱ～Ⅲ期术后4～6周未联合5-氟尿嘧啶与顺铂静脉化疗；(2)有上腹部手术史；(3)有其他恶性肿瘤病史；(4)合并严重心肺疾患不能耐受手术；(5)门脉高压及凝血障碍；(6)严重精神障碍；(7)孕期。

1.2 术前检查及放化疗 术前常规评估包括病史、体格检查,常规生化检查,凝血试验,肿瘤标志物,上消化道内镜检查,脑、胸、腹计算机断层扫描,腹部超声检查。必要时对选定病例进行正电子发射断层扫描与骨扫描。Ⅱ～Ⅲ期患者，术后4～6周开始辅助化疗，予以6个周期的5-氟尿嘧啶与顺铂静脉化疗。

1.3 手术方法 两组均行根治性远端胃切除术联合D2淋巴结切除术。LG组：全麻生效后，患者取平卧位，分开双腿取大字位，脐下做横行小切口，建立人工气腹，穿刺Trocar建立观察孔，置入腹腔镜，直视下于右锁骨中线下缘3 cm处穿刺10 mm Trocar作为主操作孔，于右侧腋前线肋缘下1 cm处穿刺5 mm Trocar，于右锁骨中线肋缘下3 cm处穿刺左侧10 mm Trocar，于右侧腋前线肋缘下1 cm处穿刺5 mm Trocar。用分离钳沿横结肠上缘分离大网膜及横结肠系膜前叶，向右至结肠肝区大网膜起始部，向左至结肠脾区，逐次钳夹切断胃结肠韧带至脾脏下极(图1A)，钳夹、切断胃网膜左右动脉及胃网膜右静脉(图1B)，剥离胰腺被膜至胰腺上缘，切开胃胰皱襞，根部结扎、切断胃冠状静脉及胃左动脉。沿肝脏下缘切开肝胃韧带至肝十二指肠韧带左缘，切开肝十二指肠韧带前腹膜，沿肝动脉向下剥离，结扎胃右动脉根部。术中清除胃周淋巴结，清扫D2站淋巴结(图1C)。应用腹腔镜下切割闭合器切断十二指肠(图1D)、切割闭合胃体行残胃空肠吻合(图1E、1F)。最后关闭气腹，下腹做长约5 cm切口，逐层切开，取出胃体标本后关闭切口，放置腹腔引流管，术毕。OG组：全麻生效后，患者取平卧位，选择上腹部正中切口长约10 cm，手术胃体游离及肿瘤的切除、淋巴结清扫范围与腹腔镜手术相同，最后行胃空肠重建 Billroth-Ⅱ吻合。

图1 腹腔镜下胃癌根治术的相关操作(A：离断胃结肠韧带；B：离断胃网膜右静脉；C：D2站淋巴结清扫；D：离断十二指肠；E：切割闭合胃体；F：残胃空肠吻合)

1.4 观察指标 围手术期记录手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后通气时间、住院时间、二次手术发生率及术后并发症(切口感染、腹腔脓肿、腹腔内出血、吻合口漏、肠梗阻、胃排空障碍、死亡)发生率。患者术后每半年来我院门诊复查随访一次，行腹部彩超及胸片检查，必要时行CT、胃镜检查。平时患者自感身体不适推荐首诊于我科，以排除肿瘤复发转移的可能。随访主要长期终点为5年总生存期(overall survival，OS)，次要终点为5年无病生存期(disease-free survival，DFS)。从手术日期至任何原因的死亡日期计算OS；从手术日期至复发日期计算DFS。

2 结 果

2.1 基线资料的对比 LG组中5例中转开腹，3例合并其他脏器切除，12例未获得术后预后信息。OG组5例合并其他脏器切除，7例未获得术后预后信息。最终LG组108例、OG组116例患者纳入统计分析。两组患者年龄、性别、BMI、合并症、cTNM分期差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者手术及术后恢复情况的比较 两组手术时间差异有统计学意义(P<0.001)，LG组手术时间长于OG组；两组术中出血量、术后下床时间、术后通气时间及住院时间差异有统计学意义(P<0.001)，LG组均明显优于OG组；两组患者再次手术率差异无统计学意义(P=0.520)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标及术后恢复情况的比较

2.3 术后并发症的比较 两组术后切口感染、腹腔脓肿、腹腔内出血、吻合口漏、肠梗阻、胃排空障碍发生率及死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组共10例发生吻合口漏，经通畅引流对症治疗，5例痊愈；5例因引流不畅导致腹腔脓肿，其中3例行二次手术开腹脓肿引流术、2例行穿刺引流后痊愈。3例出现腹腔内出血，考虑为吻合口出血，行保守治疗痊愈。OG组中1例于术后第3天出现急性呼吸衰竭，经抢救无效死亡，最后根据临床症状及多学科讨论考虑急性肺栓塞。余发生并发症的患者均予以对症处理治愈。

表3 两组患者术后并发症情况的比较(n)

2.4 术后5年预后随访情况的比较 两组不同临床病理分期患者术后5年DFS差异无统计学意义(全部患者P=0.925；ⅡA～B期患者P=0.599；ⅢA～C期患者P=0.823)，见图2。两组不同临床病理分期患者术后5年OS差异亦无统计学意义(全部患者P=0.983；ⅡA～B期患者P=0.687；ⅢA～C期患者P=0.839)，见图3。

图2 两组不同临床病理分期患者5年无进展生存率的比较

图3 两组不同临床病理分期患者5年总生存率的比较

3 讨 论

自Kitano等[8]于1991年首次对早期胃癌施行LG以来，LG在早期胃癌治疗中的作用已逐渐被胃肠外科医生所接受，并显示出术后快速康复的疗效。此后外科医师开始应用LG治疗局部进展期胃癌，也取得了良好疗效。为探讨LG治疗局部进展期胃癌的短期与远期疗效、安全性，本研究通过随机对照研究对比分析了LG与OG治疗进展期胃癌的短期疗效及预后，结果显示，LG组术后短期疗效(术中出血量、术后下床时间、术后通气时间、住院时间)均优于OG组；经过随访发现，两组术后5年DFS与OS差异无统计学意义，两种术式的预后基本相似。结果显示，从短期与长期疗效来看，LG治疗局部进展期胃癌是安全、可行的。

中国胃癌病例较多,促进了腹腔镜技术在胃癌治疗领域的快速发展[9]。近年，国内学者也进行了类似研究，发现了LG治疗进展期胃癌的优势。其中刘珞等[10]的研究发现，LG治疗进展期胃癌是安全、有效的，与OG相比，LG具有术中出血量少、术后康复快等优势。邢献江等[11]进行了腹腔镜辅助胃癌根治术对进展期胃癌患者应激反应及并发症影响的临床研究，结果证实与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术对进展期胃癌患者生存预后无不良影响，并可减少手术并发症的发生。也有研究者进行了全腹腔镜与腹腔镜辅助下胃癌根治术的疗效对比，发现全腹腔镜下胃癌根治术安全、可行，且具有术中出血少、术后康复快的特点[12]。我们的研究也得出了相同的结果。

然而，目前关于腹腔镜探查是否促进肿瘤扩散的争论仍然存在。国外结直肠癌手术的多中心研究结果已证实腹腔镜手术可获得长期疗效，且与开放手术具有相似的复发模式[13-15]。由于胃癌肿瘤生物学的特点，胃癌被认为比结肠直肠癌更容易发生腹膜转移。因此，对于进展期胃癌尤其T4a期肿瘤，LG可能增加腹膜复发、切口转移的发生率，甚至影响长期生存，这是目前胃肠外科医生普遍关注的问题。然而，目前针对LG治疗进展期胃癌长期疗效的研究较少。本研究通过5年随访评估了LG联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的长期疗效，结果显示，两组5年OS与DFS差异无统计学意义。值得注意的是，即使对于T4a期肿瘤，两种术式在5年OS与DFS方面也未观察到差异。因此LG联合D2淋巴结清扫术治疗局部晚期胃癌是安全的，不会影响长期生存。这与已发表的回顾性研究结果一致[16-17]。此外，国内有研究者对比了LG与OG在淋巴结清扫方面的优劣，结果显示两组淋巴结检出数量差异无统计学意义,LG术后复发率为15.6%，与OG术后相当[18]。上述研究结果从侧面证实腹腔镜手术治疗进展期胃癌不会增加复发与转移的风险。

本研究也存在一定的局限性。一方面，本研究为单中心随机对照研究，纳入样本数量有限。其次，不同的手术方式对复发与转移途径是否存在差异未进行直接对比分析。两组患者FDS与OS差异无统计学意义，上述两项指标也可以反应两组复发转移情况。最后，由于研究周期较长，术者为我院普通外科两位资深主任医师，不可否认技术差异仍会影响研究结果。

综上所述，本研究结果初步表明，对于局部进展期胃癌，LG联合D2淋巴结清扫术的短期疗效优于OG,长期预后并不逊于OG。治疗进展期胃癌时，腹腔镜手术可提供相似的长期生存率，且不会增加复发与转移率。然而，腹腔镜技术能否给胃癌患者带来更大的获益一方面依赖手术方式的选择，另一方面术者经验也发挥着重要作用。