徐成臣 李瑞 刘昌伟 陶新光 谢应海

摘要：全内脏反位发生率较低，相关外科手术报道较少。在文中，对1例全内脏反位肠粘连松解（二次胆道术后）+胆总管切开取石+胆道镜探查取石+胆肠内引流术进了报道，希望可以为类似手术提供借鉴。

关键词：全内脏反位;胆总管结石;胆肠内引流术;胆道镜

【中图分类号】R364.2+5  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-048-01

一、临床资料

患者，男，63岁，以“阵发性腹痛1天伴发热”为主诉于2021-04-13入住我院治疗，病程中患者出现发热，无恶心呕吐，通气排便正常，小便正常，近期体重未见明显减轻。既往手术史： 2018年在外院行胆囊切除术，2019年11月在外院行胆总管切开取石+T管引流术，2019.12.23在外院行经T管窦道胆道镜取石术。2021-04-13生化全套：总胆红素109.00umol/L，直接胆红素86.00umol/L，谷丙转氨酶126U/L，谷草转氨酶65U/L，碱性磷酸酶217U/L，谷氨酰转肽酶554U/L，心电图示窦性心律，正常心电图。胸片未见明显异常。我院上腹部CT示（图1，图2）：1.上腹部脏器“镜像”改变。2.胆总管走行区高密度影，考虑结石，伴上端胆道扩张改变。3.肝脏形态失常。肝脏致密影，考虑钙化点。4.副脾可能。我院肝胆胰脾MRI+MRCP示：1、腹腔脏器反位2、肝总管，胆总管多发结石，慢性胆管炎。3、副脾，分叶脾。4、双肾筋膜渗出。5、肝内叶段胆管扩张，慢性胆管炎。6、肝左叶轻度脂肪肝。入院诊断：1.胆总管结石伴急性胆管炎。2.肝内胆管结石。3.胆管扩张。4.脂肪肝。5.肺大疱。6.支气管炎。7.胆囊术后。8.腹腔内脏反位。9.胆道术后。10.副脾

排除手术禁忌，2021-05-01在全麻下行“肠粘连松解（二次胆道术后）+胆总管切开取石+胆道镜探查取石+胆肠内引流术”，术中操作：1、患者插管全麻成功后，取平卧位，皮肤常规消毒铺巾。2、沿原切口自剑突下至脐下2cm绕脐取正中切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪腹直肌及其前后鞘，发现壁层腹膜与小肠、结肠以及网膜严重粘连，仔细操作锐性分离粘连带及肠管以免损伤肠管。3、进入腹腔后，见原胆囊切除术野内网膜、十二指肠与肝脏脏面粘连严重，肝脏颜色质地正常，肝十二指肠韧带水肿明显，肝门部粘连水肿明显，未探及胆总管。以电刀锐性分离，分离完成后发现肝脏、脾脏、胃、胆道系统、门静脉反位，胆总管位于门静脉后方，轻柔分离，牵开门静脉，充分暴露胆总管，探查胆总管扩张，胆管壁明显增厚，胆总管上段可触及明显结石。注射器穿刺出胆汁证实为胆总管后切开胆总管，取石钳取出胆总管结石后行胆道镜探查见胆总管内胆管壁充血水肿，探查oddi's括约肌功能失常，探查见胆总管上段、肝总管及肝脏一、二级胆管内大量结石，分别予以取石网篮取出后仔细检查无结石残留。4、于门静脉后上方1cm处横断胆总管，远端连续缝合，胆总管近端予以充分游离，管周缝线牵引。于十二指肠末端找到屈氏韧带，距离屈氏韧带15cm处使用切割闭合器切开空肠，空肠远断段于结肠前上提，行胆管空肠端侧连续缝合。距离远端空肠45cm将近端空肠与远端空肠侧侧吻合。4-0薇乔线浆肌层缝合一圈。冲洗术野，于小网膜孔置引流管经左侧皮肤戳孔引出，胆肠吻合口置引流管一根经右侧皮肤戳孔引出，逐层缝合切口，包扎，术毕。5、手术难度较大，手术时间185min，术中出血约100ml，麻醉满意，患者全麻清醒后，安全返回病房。患者恢复顺利，术后第14天出院。

二、讨论

全内脏反位（situs inversus totalis，SIT）是一种罕见的先天性解剖异常，这类人的心脏、肝脏、脾脏、胆囊等器官位置与正常人完全相反，根据有关文献报道其发病率约为1/10000—1/50000[1]。全内脏反位发生率较低，合并外科疾病需要行手术治疗的病例在临床上更为罕见。肝胆管结石病即原发性肝内胆管结石是我国常见且难治的胆道疾病，以外科治疗为主[2]。而全内脏反位合并多次胆道系统术后复发结石病，使胆道系统手术的难度极大增加。内脏转位并非胆道手术的禁忌证，多数学者认为，全内脏反位患者的手术治疗是安全、可行的[3]，但由于脏器位置相反，术前完善相关检查，明确除转位外，有无胆道、血管畸形，并排除其他胆道病变。其手术难度主要体现在思维定势、视觉反位、右手反位操作，术者往往很不适应。术中仔细分辨胆管、肝总管、胆总管的位置，不可盲目切断任何管状结构，防止发生并发症[4]。本例患者术前检查未提示胆道及血管畸形，术中术野暴露良好，配合良好，未行肝部分切除术，确保了手术的安全性。目前研究现状来看，国内外文献报道中，缺少对于全内脏转位患者胆道系统疾病的研究，内脏转位合并胆道系统疾病也均为个案报道，对于内脏转位胆道系统异常发育是否为胆道系统疾病发生的重要病因，还需要进一步研究。

参考文献：

[1]Spoon JM Situs inversus totalis[J].Neonatal Netw，2001，20（1）：59-63

[2]俞渊，李敏朋，潘孟，等. 原发性肝内胆管结石的病因及外科治疗新进展[J]. 系统医学，2018，3（18）：196-198.

[3]陈大伟，黄侠，黄磊，等. 内脏完全反位腹腔镜胆囊切除术：附2例报告[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（5）：478-480.

[4]高利飞，张磊，陈新，等. “鏡面人”行腹腔镜下胰十二指肠切除术一例[J]. 中华普通外科杂志，2018，33（12）：1010.

安徽理工大学第一附属医院  232001