古玉兰

摘要：目的通过对1例双足坏疽患者安宁疗护实施过程进行回顾性分析，总结此类患者临终需求特点及照护方法，以取得安宁疗护推行个性化方案实施，让生者善生，逝者善终。方法对1例双足坏疽的临终患者实施安宁疗护，让患者家属参与个性化的安宁疗护小组中，指导方法并实施，制定个性化安宁疗护小组工作方案。对患者生命的尊重，并兼顾患者家属的哀伤护理。结果对双足坏疽患者进行个性化安宁疗护方案，让患者家属参与安宁疗护小组提高患者最后的生活质量，让患者与家属无遗憾的告别。结论双足坏疽患者家属参与个性化安宁疗护小组，与医护人员一起共同完成对终末期患者的安宁疗护实施，行之有效，值得推广。

关键词：安宁疗护小组;个性化;家属;临终患者

【中图分类号】R48  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-012-01

1临床资料

1.1一般资料

患者，男性，90岁，因：“左侧肢体无力20+年，呛咳、呕吐2+月，加重伴发热、咳嗽、意识障碍1天”于2020年9月24日平车推入病房。双下肢屈曲，左下肢足后跟可见一窦口，内见长约20cmX10cm窦道，有脓性分泌物，双足多趾及足跟、左足踝多处皮肤坏疽，局部皮肤发黑、恶臭。双下肢足背动脉搏动未扪及。患者消瘦，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，大便呈黑色，隐血试验阳性。入院诊断：1、重症肺炎 2、腹腔肿瘤伴疼痛  3、休克  4、急性上消化道出血伴应激性溃疡 5、重度贫血 6、2型糖尿病 糖尿病足（wagner 4期） 7、双足多趾坏疽伴感染   8、低蛋白血症 9、重度营养不良伴消瘦 10、下肢动脉硬化闭塞症   Braden评分：9分，Barthel评分：10分，NRS2020评分7分，NRS疼痛评分8分。

1.2心理心灵情况

患者情况：患者入院时对医疗护理活动抵触，十分依恋大儿子。

患者家属情况：患者家属不知如何面对患者即将离世的事实，希望患者少受痛苦。

1.3社会支持情况

患者90岁高龄，退休干部，丧偶多年，育有两子，一直随大儿子居住，患者对大儿子十分依赖，二儿子时常探望患者，对患者十分孝顺，患者在家德高望重。患者入院时感到恐惧，抗拒医护人员。

1.4治疗情况

入院后，安排患者与其大儿子入住关怀病房，经多学科协作讨论，给与患者PICC置管解决血管通路问题，予止痛，抗炎，化痰，加强全身营养支持，予糖尿病足换药TIW。成立个性化安宁疗护小组，为患者制定个性化安宁疗护方案。

2.结果

经治疗患者疼痛、咳嗽、咯痰等症状有所缓解，双足坏疽得到控制，成立个性化安宁疗护小组，实施安宁疗护，对患者家属进行哀伤护理，患者最终于2020年10月16日安详离世。

患者家属对安宁疗护小组工作感到非常满意，对这种有温度的护理方案心存感激，并制作感谢锦旗赠与我科。

3.护理

3.1根据患者家属心理情况，责任护士首先为患者家属进行安宁疗护相关宣教，让患者家属面对患者即将离世的事实。

3.2积极控制患者身体症状，促进患者舒适

3.2.1咳嗽、咯痰的护理

责任护士遵医嘱给与持续低流量吸氧，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，痰热清化痰，氨茶碱解痉。给予雾化，指导家属进行拍背排痰护理，必要时吸痰。

3.2.2疼痛的护理

疼痛是癌症晚期患最常见症状之一，约60%～80%癌症晚期患者存在疼痛，其中1/3为重度疼痛[1]。缓解患者疼痛症状是安宁疗护小组优先解决的护理问题。患者NRS评分8分，遵医嘱给予曲马多口服，芬太尼透皮贴止痛，使用镇痛药物后，患者NRS评分：2分，达到镇痛目的。患者用药后出现便秘症状，指导患者家属每日三次进行腹部顺时针按摩，缓解便秘。

3.2.3伤口护理

患者双足干性坏疽，双足呈炭黑色，防止进一步感染，给与双足大换药每周三次，首先以稀释碘伏浸泡双足，用双氧水（H2O2）清创，生理盐水冲洗，最后用碘伏纱布填塞窦道，并用碘伏纱布包裹。换药时使用床隔帘，遮挡患者及家属，避免直视患者双足伤口情况，造成视觉冲击。并指导患者家属在患者换药时给与患者鼓励及安慰，减轻疼痛。经过2次清创换药，患者双足伤口呈干性，无分泌物流出。

3.3灵性照护

灵性字面上指人的精神性，在心理学文献中最早出现的对灵性的定义由威·詹姆斯[2]提出的——“灵性是人类超越自身的过程”。

灵性照护是指在临终患者身上发现其临终前的灵性需求，并尽力协助其得到满足后所获得的灵性平安[3]。责任护士制定个性化护理措施，运用灵性照护的措施：意义疗法，来指导患者家属对患者进行干预及辅导，意义疗法（logotherapy）是由奥地利精神医学家和心理学家Viktor E.Frankl创立的一种在治疗策略上着重于引导就诊者寻找和发现生命的意义，树立明确的生活目标，以积极向上的态度来面对和驾驭生活的心理治疗方法[4]，责任护士及时评价患者灵性需求和困扰，恰当运用意义疗法，在与患者家属最后相处中找到归属感。

3.4舒适护理

患者烦躁时，给与音乐疗法为患者播放舒缓音乐，以抚慰患者情绪。每天用轮椅让患者到花园散步。每日责任护士指导患者家属亲自为患者进行基础护理，维持患者清洁，保证患者尊严及隐私。

3.5哀伤护理

哀伤是人们在失去心爱的人或事物后所产生的一种自然的正常情感反应，是痛苦经历和悲痛的体验[5]。患者家属入院时不知如何面对父亲即将离世的事实，责任护士通过叙事护理的手法，与患者家属进行沟通，了解患者家属内心矛盾，责任护士鼓励患者家属参与安宁疗护小组，在医护人员协助下圆满的完成了对父亲的“四道”，毫无遗憾的陪伴父亲最后一程。此后，患者在患者家属陪伴下，有尊严、安宁的渡过最后一程。

3.6离世后的护理

在患者离世后，责任护士及主管医生在患者离世后一周对患者家属进行家访，患者家属表示能够坦然面对父亲的死亡，在家中与其他亲属时常谈起逝者，并不悲伤，反而温暖，这全归功于在患者临终前患者家属参与安宁疗护小组，患者家属的悲伤情绪在安宁疗护活动中逐漸消散。

小结

随着安宁疗护的发展，患者的死亡不再是冰冷，不再是病例上的抢救过程，鼓励患者家属参与个性化安宁疗护小组对临终患者及患者家属具有重要意义。患者家属参与个性化安宁疗护小组可以为安宁疗护开展提供借鉴。

参考文献：

[1]中华人民共和国国家健康委员会.癌症疼痛诊疗规范（2018年版）[J]临床肿瘤学杂志，201823（10）∶937-944.

[2]张晓霞 迟婷.甘肃医药2011年第30卷第8期.甘肃兰州∶《甘肃医药》编辑部.2011：2011年底30卷第8期 第485页

[3]JABERI A，MOMENNASAB M，YEKTATALAB S，et al.Spiritual Health：A Concept Analysis[J].Int Nurs Rev，2017（8）：1-24.

[4] 汪新建.生命意义的追寻：弗兰克之意义疗法[J].医学与哲学，2000，21（8）：53-56.

[5]黄丽， 罗健. 肿瘤心理治疗[M]. 北京： 人民卫生出版社，2000： 25.

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