姚杰+王小永+黄凯斌

[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效。方法 随机选择2014年1月—2016年3月期间在该院行手术治疗的60例胆总管结石患者，随机分为对照组和观察组各30例。对照组常规行开腹手术取石，观察组行腹腔镜联合胆道镜切开胆管取石术（LCBDE），比较两组患者术中出血/补液、术后恢复、并发症情况。 结果 观察组术中出血量（121.36±14.36）min、术中补液量（2 475.65±520.70）mL、术后排气时间（20.96±5.25）h、下床活动时间（14.56±4.26）h、术后住院时间（6.69±0.68）d均显著少于对照组（P<0.05）。观察组并发症率（6.67%）显著低于对照组（23.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗效果较为理想，并发症风险低、术后恢复效果高，应推广使用该微创疗法。

[关键词] 腹腔镜；胆总管结石；胆道镜；临床疗效

[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0070-03

[Abstract] Objective Discuss laparoscopic joint choledochoscope the clinical curative effect of treatment of common bile duct calculi. Methods Random choose from January 2014 to March 2016 in our hospital during the period of march in line of surgical treatment of 60 patients with common bile duct calculi， were randomly divided into control group and observation group of 30 cases each. Line in the control group of conventional laparotomy lithotomy， observation group line cut joint choledochoscope laparoscopic biliary lithotomy （LCBDE）， compared two groups of patients with intraoperative bleeding/rehydration， postoperative recovery and complications. Results Observation group of intraoperative blood loss（121.36±14.36）min， intraoperative rehydration volume（2 475.65±520.70）mL， postoperative exhaust time（20.96±5.25）h， ambulation time（14.56±4.26）h， drainage tube indwelling T time（6.69±0.68）d， postoperative hospital stay were significantly less than the control group（P < 0.05）. Observation group complication rate （6.67%） was significantly lower than the control group （23.33%）， the differece was seatistically significallt（P < 0.05）. Conclusion Common bile duct stones treated by laparoscopic joint choledochoscope effect is more ideal， low risk of complications， postoperative recovery effect， should promote the use of the minimally invasive treatment.

[Key words] Laparoscopic； Common bile duct calculi；Choledochoscope；Clinical curative effect

胆总管结石在肝胆外科较为常见的疾病，多由胆囊结石继发，由于结石阻塞胆管导致发病，患者临床表现以腹痛、黄疸、发热为主，需及时解除结石阻塞情况。胆总管结石可治愈，但是传统的开腹术式胆管愈合慢，患者手术风险较大，近年来以内镜为代表的微创术式在临床应用逐渐增多[1-2]。为进一步探明腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石的临床效果，该次研究随机选择2014年1月—2016年3月期间在该院行手术治疗的60例胆总管结石患者，对比分析了开腹和腹腔镜联合胆道镜微创两种术式临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择在该院行手术治疗的60例胆总管结石患者，随机分为对照组和观察组各30例。两组患者术前行腹部超声、核磁共振检查确诊为胆总管结石，术前生化、体格检查符合手术指征。观察组，男15例，女15例，年龄40～68岁，平均年龄（54.17±14.32）岁，病程2个月～2年，平均（1.21±0.79）年，胆总管直径0.6～1.5 cm，平均（1.05±0.49）cm，其中发热19例、黄疸6例、寒战7例。对照组，男14例，女16例，年龄40～69岁，平均年龄（54.67±14.82）岁，病程3个月～2年，平均（1.18±0.84）年，胆总管直径0.7～1.5 cm，平均（1.13±0.46）cm，其中发热21例、黄疸7例、寒战6例。两组患者均无胆道发育异常、无腹部手术史、肝硬化门静脉高压，排除合并凝血功能障碍、合并 其他感染性疾病者、合并肝内病变者、外胆管狭窄、麻醉不耐受者、药物过敏者等。两组患者胆管直径、病程、病史等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组行腹腔镜联合胆道镜切开胆管取石术，术前行气管插管全身麻，常规建立4孔分别为：第 1孔为脐孔处，放入套管及腹腔镜；肋缘下腋前线作第2孔，直入套管；右肋缘下锁骨中线处作第3孔，胆道镜检查、取石，也用于放置 T 型引流管；剑突下 10 mm 处作第4孔，用于缝合操作缝合胆总管。术中，腹腔镜探查腹腔，确认病变位置后，先切除胆囊，游离胆囊颈、胆总管，抽净胆汁，胆总管前壁作切口，取石完毕后胆总管内置 T 管引流，缝合胆管切口，术毕，在第2孔处留置腹腔引流；术后3月行 T 管造影，确诊符合T 型引流管拔出要求，即可拔管。对照组常规行开腹取石术，根据患者身体条件选择全麻或连续硬膜外麻醉，先切除胆囊，再切开胆总管前壁，尽量取净结石，留置T 管引流，缝合胆管，留置腹腔引流管，逐层缝合切口，术后3月行 T 管造影，确诊符合T 型引流管拔出要求，即可拔管[3]。

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术中补液量、术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间。同时监测两组患者术后并发症情况。

1.4 统计方法

该次研究采用SPSS 20.0统计学软件分析所有数据，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，并采用t检验；计数资料采用χ2检验，用百分率（%）表示，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后恢复指标比较

观察组手术时间较对照组略短，但差异无统计学意义P>0.05；观察组术中出血量、术中补液量、术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间均显著少于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义，见表1。

2.2 术后并发症及预后比较

观察组术后发生返流性食管炎1例、切口愈合不良1例，并发症率为6.67%（2/30）；对照组发生返流性食管炎2例、切口愈合不良3例、肺部感染1例，泌尿系统感染1例，并发症率为23.33%（7/30）；观察组并发症率（6.67%）显著低于对照组（23.33%），差异有统计学意义P<0.05（P=0.028，χ2=4.623）。两组并发症患者病情较轻，经治疗后好转均出院。

3 讨论

胆总管结石为常见急腹症，患者胆囊结石对胆管造成了不同程度的阻塞，导致患者胆汁排出受阻，胆管压力升高，引起腹部疼痛等急症[4]。目前，胆总管结石多采取外科手术方法取出结石，以达到彻底治愈的目的，但常规开腹术式需作腹部切口，并切除胆囊及切开胆总管，从而取出结石，对患者胆道系统损伤较多，后期胆管愈合较慢，患者恢复期较长，不利于患者术后生活质量水平[5]。该院在胆囊结石、胆管结石应用腹腔镜、胆道镜治疗中取得了较好的效果。为探明腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的疗效，该次研究对腹腔镜联合胆道镜切开胆管取石术临床疗效进行了对比分析，结果显示：观察组术中出血量、术中补液量、术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间均显著少于对照组（P<0.05），可知该微创术式治疗胆总管结石理想。

近年来，腹腔镜、胆道镜技术逐渐优化成熟，在肝胆外科手术中应用逐渐增多，较多文献报道其手术效果满意，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石疗效可靠，与该次研究一致，可知该微创术式应用价值较高[6]。腹腔镜联合胆道镜治疗进一步减少了手术创伤，故患者恢复较快，同时也降低了手术并发症风险，国内文献报道腹腔镜联合胆道镜治疗术后并发症率较传统术式，并发症率降低约11.63%～30.58%，临床安全性较高[7]。该研究发现观察组并发症率（6.67%）显著低于对照组（23.33%），并发症约降低16.66%，与上述文献研究一致，提示腹腔镜联合胆道镜术式较开腹术式并发症风险显著降低。当前，腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石技术尚在不断改进中，尚无统一的适应症标准，临床普遍认为结石直径2.0 cm以下、胆总管直径0.6 cm以上（扩张）、急性梗阻性胆管炎可采用该术式；但胆囊/道恶性病变、多次胆道手术史、腹腔感染者、无法耐受气腹、肝内外胆管狭窄等不适应该术式，应选择开腹术式，目前临床争论较多，仍需深入大样该研究[8]。

综上所述，胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗效果较为理想，并发症风险低、术后恢复效果高，应推广使用该微创疗法。

[参考文献]

[1] 韩广山，董海霞. 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术同期治疗胆囊结石与胆总管结石的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2014（2）：125-127.

[2] 唐宗怀，国维克. 腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J]. 中国卫生标准管理，2014，5（7）：39-42.

[3] 廖重五，杜海玲，江寅.腹腔镜联合胆道镜对胆总管结石的疗效及安全性分析[J].陕西医学杂志，2014（12）：1584-1585.

[4] 汪小万，赵中伟，崔杰，等. 腹腔镜和胆道镜双镜联合治疗胆总管结石临床疗效观察[J].肝胆外科杂志，2014，22（4）：280-282.

[5] 王兵，杨冬林，卢明军.腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效观察[J].山东医药，2015（4）：86-87.

[6] 韩磊，张巍，郭杨，等.胆道镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的疗效及预后[J].现代生物医学进展，2015，15（19）：3694-3697.

[7] 张磊，赵伟. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察[J].牡丹江医学院学报，2015，36（6）：63-65.

[8] 张磊，宋晓静，周文策，等. 十二指肠镜、电子胆道镜和腹腔镜序贯治疗胆总管结石合并胆囊结石834例临床观察[J]. 临床肝胆病杂志，2014，30（5）：428-430.

（收稿日期：2016-06-18）