李学敏 陈诗怡 沈洁

关键词 脑卒中；舌后坠；肺部感染；痰液误吸

中图分类号：R493 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）10-0032-02

Quickly identify and successfully rescue a case of sputum aspiration after stroke with tongue drop and pulmonary infection

LI Xuemin， CHEN Shiyi， SHEN Jie

（Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Eighth Peoples Hospital， Shanghai 200233， China）

KEY WORDS stroke； tongue fall； pulmonary infection；sputum aspiration

脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SPA）是脑卒中后最常见、最严重的并发症之一[1-2]。脑卒中后因脑部病变导致大脑皮层及皮层下网状结构的高度抑制，致使咽部肌群完全或不完全麻痹，引发舌部以及喉部肌张力下降，导致舌后坠，舌体后坠会对通气功能造成影响，致张口呼吸、上呼吸道梗阻、气管通气功能受损，加重脑部缺氧，对患者生命造成严重威胁[3]。舌后坠患者口腔清洁困难，痰液不易咳出，可诱发或加重肺部感染[4]。脑卒中伴有肺部感染、舌后坠同时合并言语困难的患者，突然出现烦躁需警惕窒息的发生，本文报道1例脑卒中后舌后坠合并肺部感染患者晨起痰液误吸的快速识别和成功救治，为广大社区医护提供参考。

1 病例介绍

患者男，85岁。因“左侧肢体活动不利伴言语含糊19 d“入院。入院诊断：（1）基底节脑梗死；（2）左侧肢体运动功能障碍；（3）言语困难和失语；（4）高血压3级，很高危；（5）肺部感染，既往高血压病史。特殊用药：患者脑梗死后烦躁明显，经心理科医生会诊后每天予奥氮平5 mg/片改善症状，偶有烦躁发作。入院专科查体：神清、气平，构音含糊，对答部分切题。卧位时舌后坠，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟偏浅，伸舌偏左，咽反射迟钝。双肺呼吸音粗，心脏无特殊，左侧肢体近端肢体肌张力正常，远端减低，左侧上肢-手-下肢Brunnstrom分期为1-1-1期。坐位平衡0级，洼田饮水试验2级。入院（2020-10-27）实验室检查：白细胞11.1×109/L，中性粒细胞8.46×109/L；超敏C反应蛋白11.32 mg/L。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查及康复评定，排除禁忌后针对偏瘫侧肢体处于软瘫期，肌肉无主动收缩，手法以被动活动为主，如进行上肢训练时，治疗师一手托住患侧上肢远端，使上肢进行有规律的屈曲运动；另一只手同时拍打患侧屈肌部位，以引出肌肉屈曲运动，同时也可预防肌肉废用性萎缩和关节僵硬，为后期的康复打好基础。患者平衡功能较差，予宣教良肢位摆放、指导床上翻身、坐起训练等。患者言语障碍，不能准确表达，加强医护与患者言语及肢体语言的沟通。针对基础疾病给与抗血小板、降脂稳定斑块等治疗。患者外院诊断肺部感染，入院咽反射减弱，有误吸可能，双肺呼吸音粗，血象稍高，予头孢他啶抗感染、沐舒坦化痰，鼓励患者主动咳嗽、机械辅助排痰、代偿姿势进食避免误吸等治疗。

识别及抢救（2020-11-06）：晨7：00值班医生偶然听到患者烦躁、言语含糊，呼之能应，表述不清，健手指上胸部。识别及应对处理：患者舌后坠，烦躁伴痛苦表情，张口呼吸，呼吸费力，口腔干燥无异物，晨起无进食、饮水，声音嘶哑，声湿，心率110次/min，指脉氧饱和70%左右，初步考虑误吸，予平卧位改为侧卧位，手掌空心从下至上拍背，同时呼叫护士吸引器吸痰、心电监护、持续高流量吸氧。7：05患者咳出黄色浓痰约5 ml，指脉氧饱和80%左右。间断拍背、吸痰，患者咳嗽、间断咳出少量痰液。7：20高流量吸氧条件下，患者指脉氧饱和恢复至95%左右，心率100次/min，血压150/80 mmHg，危险暂时解除，护士帮患者摆至最佳体位，通知家属交代病情，对患者照护人员进行误吸预防知识宣教，并进行急救相关知识指导如对误吸的识别及急救处理。

2 讨论

误吸的及时识别与抢救对于临床工作十分重要。随着老龄化增加，老年人口腔感觉功能减退、气管保护机制衰弱，误吸发生率升高，心脑血管疾病是老年人发病的主要因素[5]。基层护理院及社区医院承担着大量的此类患者的医疗护理工作，因而防范误吸非常重要。傅继红等[6]观察42例误吸患者，发现痰液误吸发生率为13%，均发生在23：00至凌晨4：00。此时医护人手较少，患者大多处于睡眠状态，发生误吸不易识别，需提高警惕。当发现患者精神行为异常时应首先考虑最严重、最有可能的情况。该患者无进食、进水，左偏瘫，不能自主下地和移动，误吸和误咽饮食及其他小件物品概率较小，但是言语不清增加了辨别的难度，及时指脉氧饱和监测间接提示患者为误吸。

抢救措施需要结合实际情况具体分析。在临床诊疗过程中当怀疑患者误吸，需置患者于合适体位，检查口鼻，翻身拍背，吸痰后果断予持续高流量吸氧（患者为老年男性，体胖，脑梗死左偏瘫，一般情况差，肢体功能较差，配合度不高，海姆立克手法急救未做首选）。抢救成功后，依旧需要与患者家属及时沟通，做好病情解释、安抚等工作，对患者意识、生命体征（血压、血氧饱和度）、口腔黏膜、吞咽功能等进行全面评估。

脑卒中后肺部感染合并舌后坠患者咳嗽反射减弱、痰液黏稠，不易咳出。除了日常的口腔清洁外，也应做好口咽腔湿化，以利于痰液及时咳出。对于有咳嗽、吞咽反射患者，杨丽和赵妮[7]认为一般不主张用电动吸引器吸痰，因为①痰液在气管深处，吸痰管很难到达；②反复吸痰，难免会损伤口腔咽喉部的黏膜，致口腔感染，增加患者痛苦。因此，应每2 h及时翻身和叩拍胸背部，每天1到2次雾化吸入，这样患者一方面随咳嗽咯出痰液（必要用吸痰管吸净口腔内的痰液），另一方面随着吞咽动作将痰液吞入食管、胃内。口咽通气管联合可调负压吸引管吸痰，或者规范气道湿化可以明显改善患者臨床症状，促进治疗进展，改善预后[8-9]。虽然，医护在临床工作中积极探索，但意外仍需提高警惕。

综上所述，误吸是较常见的临床急症，当没有明确诱因，患者又表述不清，指向不明时不容易判断，该患者脑卒中后舌后坠合并有肺部感染，平时痰量不多，偶有咳嗽，不容易引起医患注意，询问病史时发声较湿提示呼吸道有痰，指脉氧饱和降至70%左右进一步印证痰液误吸入气管，为基层及医护工作提供参考。

参考文献

[1] Hung JW， Tsay TH， Chang HW， et al. Incidence and risk factors of medical complications during inpatient stroke rehabilitation[J]. Chang Gung Med J， 2005， 28（1）： 31-38.

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[3] 楊璐晖. 口咽通气管吸痰在脑梗塞舌后坠合并肺部感染患者的应用效果[J]. 中外医疗， 2020. 39（18）： 142-144.

[4] 董小方. 基于循证构建脑卒中吞咽障碍患者管理方案及效果评价[D]. 郑州： 郑州大学. 2018： 165.

[5] Toshima T， Morita M， Sadanaga N， et al. Surgical removal of a denture with sharp clasps impacted in the cervicothoracic esophagus： report of three cases[J]. Surg Today， 2011， 41（9）： 1275-1279.

[6] 傅继红， 卜琴芳， 叶婷婷， 等. 42例住院老年患者误吸异物分析与防范[J]. 上海医药， 2010， 31（S1）： 87-89.

[7] 杨丽， 赵妮. 浅谈舌后坠患者排痰的有效方法[J]. 基层医学论坛， 2004， 8（0）： 402.

[8] 方萍， 郑华如， 岳明， 等. 非确定性人工气道湿化法降低脑卒中舌后坠患者肺部感染的效果研究[J]. 护士进修杂志， 2016， 31（19）： 1745-1747.

[9] 杨璐晖. 口咽通气管吸痰在脑梗塞舌后坠合并肺部感染患者的应用效果[J]. 中外医疗， 2020， 39（18）： 142-144.