刘剑峰 刘陈菁 付强 刘洋

【摘要】 目的：探討降钙素原（procalcitonin， PCT）、网织血小板百分数（reticulated platelet percent， RP%）、C反应蛋白（C reactive protein， CRP）在白血病合并肺部感染预后评估中的价值。方法：选取2010年1月-2019年12月于本院就诊的白血病合并肺部感染患儿60例作为研究组，另选取同期于本院进行健康体检的健康儿童50例作为对照组。以入院当日为起点，入院3个月或患儿死亡为终点，将研究组患儿分为存活组23例和死亡组37例。所有患儿均进行对症支持和抗生素治疗，检测并比较各组血清PCT、RP%、CRP水平。结果：研究组PCT、RP%、CRP水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。第1、5、9天，死亡组PCT、RP%、CRP水平均显著高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05）。死亡组PCT、RP%、CRP水平随着时间的延长而逐渐升高，存活组PCT、RP%、CRP水平在第5天达到高峰，而后其水平开始下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。PCT、RP%、CRP联合检测的敏感度、AUC均高于单一指标检测。结论：联合检测PCT、RP%、CRP水平对白血病合并肺部感染患儿预后评估具有较好的临床应用价值。

【关键词】 降钙素原 网织血小板 C反应蛋白 白血病 肺部感染

[Abstract] Objective： To investigate the prognostic value of procalcitonin （PCT）， reticulated platelet percent （RP%） and C reactive protein （CRP） in patients with leukemia complicated with pulmonary infection. Method： A total of 60 children with leukemia complicated with pulmonary infection in our hospital from January 2010 to December 2019 were selected as the study group， and 50 healthy children who received physical examination in our hospital during the same period were selected as the control group. The children in the study group were divided into the survival group （n=23） and the death group （n=37）， starting from the day of admission and ending at 3 months after admission or death. All children received symptomatic support and antibiotic treatment. Serum PCT， RP% and CRP levels in each group were detected and compared. Result： The levels of PCT， RP% and CRP in the study group were significantly higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. On day 1， 5 and 9， the levels of PCT， RP% and CRP in the death group were significantly higher than those in the survival group， with statistical significance （P<0.05）. The levels of PCT， RP% and CRP in the death group increased gradually with the extension of time， while the levels of PCT， RP% and CRP in the survival group reached the peak on the 5th day and then began to decline， with statistical significance （P<0.05）. The sensitivity， AUC of combined detection of PCT， RP% and CRP were higher than those of single index detection. Conclusion： Combined detection of PCT， RP% and CRP levels has good clinical application value in prognosis assessment of children with leukemia complicated with pulmonary infection.

[Key words] Procalcitonin Reticulated platelet C reactive protein Leukemia Pulmonary infection

First-authors address： Shenzhen Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.016

白血病（leukemia）是一类造血干细胞克隆性的疾病，在儿童中具有较高的发病率，严重威胁了儿童的身体健康和生存质量。相关研究表明，白血病患儿还会继发感染，而肺部感染是其中最为常见的一种，不仅会加重患儿的病情，而且不利于患儿的预后，是导致患儿死亡的一个主要原因[1]。而早期诊断、早期治疗能够明显提高患儿的临床有效率，因此，早期、准确、快速的诊断和预后评估方法在临床中显得尤为重要。

目前临床多采用炎性因子对患者进行早期诊断以及预后评估，并且具有较高的特异性和敏感度。而相关研究数据表明，降钙素原（procalcitonin， PCT）在炎性感染反应的早期诊断、病情严重程度以及预后的评估等方面要明显优于其他炎性指标[2-3]。但只依靠PCT对患者进行诊断和评估预后，其不足明显，因此在临床中更倾向于同时检测多个指标[4]。网织血小板（reticulated platelet， RP）是从机体骨髓上刚释放到外围血中未成熟的血小板，其胞质中含有粗面的内质网和一定的mRNA，保留了蛋白质合成的功能[5]。相关研究表明，RP的百分比（RP%）在感染中的诊断率较高[6]。C反应蛋白（C reactive protein， CRP）是由机体肝脏合成的一种急性蛋白，直接参与炎症反应过程，是一种常见的炎性细胞因子[7-8]。目前多通过检测PCT、RP%、CRP水平对患者进行早期诊断，而关于PCT、RP%、CRP评估预后的相关研究较少。因此本研究主要是通过检测白血病合并肺部感染患儿外周血PCT、RP%、CRP水平，并通过其变化情况，对患儿的预后进行评估，为提高患儿的生存质量提供临床依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2019年12月于本院就诊的白血病合并肺部感染患儿60例作为研究组，另选取同期于本院进行健康体检的健康儿童50例作为对照组。（1）纳入标准：①参照《血液病诊断及疗效标准》中白血病的诊断标准，所有患儿确诊为白血病[9];②参照由国家卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中肺部感染的诊断标准[10]，所有患儿均确诊为肺部感染;③年龄≤14岁。（2）排除标準：①合并其他部位感染;②入院7 d内出院或死亡;③合并其他血液疾病;④合并其他肺部疾病。以入院当日为起点，入院3个月或患儿死亡为终点，将研究组患儿分为存活组（存活>3个月）23例和死亡组（死亡原因均与肺部感染有关）37例。所有受试者家属均签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患儿均进行对症支持和抗生素治疗，主要以化学治疗为主。对于急性髓细胞白血病患者采用柔红霉素+阿糖胞苷方案进行治疗;对于急性淋巴细胞白血病患者则采用长春新碱+泼尼松方案进行治疗，若患者对VP方案无效，则加用门冬酰胺或柔红霉素;最后均给予补充白蛋白、补液、输注成分血，同时还要进行广谱抗生素治疗。分别于所有受试者入院后第1天以及研究组入院第5、9天清晨抽取其空腹肘静脉血2 mL，置于EP管内，在常温下静置1 h，然后采用离心法分离出血清，置于干燥试管内，于-80 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附法（enzyma-linked immumosorbent assay， ELISA）对血清PCT、CRP水平进行检测，PCT试剂盒由罗氏集团提供，采用罗氏E411仪器进行检测，CRP试剂盒由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供，采用希森美康仪器进行检测;采用全自动血细胞分析仪对RP%进行检测，所用仪器和试剂均由美国贝克曼库尔特有限公司提供。

1.3 观察指标及判定标准 比较入院后第1天研究组和对照组的PCT、RP%、CRP水平;比较第1、5、9天存活组和死亡组的PCT、RP%、CRP水平;比较PCT、RP%、CRP在白血病合并肺部感染患儿中的评估价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。采用受试者工作特征（receiver operator characteristic curve， ROC）曲线分析PCT、RP%、CRP在白血病合并肺部感染患儿中的评估价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组一般临床资料比较 两组性别、平均年龄、体质量指数（body mass index， BMI）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 研究组和对照组PCT、RP%、CRP水平比较 研究组PCT、RP%、CRP水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 存活组和死亡组PCT、RP%、CRP水平的比较 第1、5、9天，死亡组患儿PCT、RP%、CRP水平均显著高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05）。死亡组患儿PCT、RP%、CRP水平随着时间的延长而逐渐升高，存活组患儿PCT、RP%、CRP水平在第5天达到高峰，而后其水平开始下降，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 PCT、RP%、CRP在白血病合并肺部感染患儿中的评估价值 入院3个月后或者患儿死亡时，PCT、RP%、CRP联合检测的敏感度、ROC曲线下面积（area under curve， AUC）均高于单一指标检测的值，见表4和图1。

3 讨论

白血病是造血系统中的一种恶性肿瘤疾病，是由于机体的白血病细胞因凋亡受阻、分化障碍、增殖失控等原因而停滞于细胞不同的发育阶段，并大量增生堆积于骨髓以及其他的造血组织中，不仅抑制了机体正常的造血功能，而且还浸润了其他的器官组织，进而引发造血功能障碍性血液系统疾病[11]。白血病在临床中一般表现为不同程度的感染发热、出血、贫血以及淋巴结、脾、肝的肿大，且在儿童中具有较高的发病率，严重威胁了儿童的身体健康。白血病患儿身体各项机能较差，而感染是导致患儿死亡的主要原因之一，肺部感染是并发感染中最为常见的一种[12]。白血病合并肺部感染患儿的病情较重、进展快、临床治疗难度大、预后较差，目前临床中多通过患儿临床表现、细菌培养结果、影像学检查结果等评估预后，但白血病合并肺部感染患儿免疫力较低、临床表现不显著，同时细菌培养时间较长，因此目前临床研究的热点是如何高效、快速、无创评估白血病合并肺部感染患儿的预后[13]。目前越来越多的研究采用外周血炎性细胞因子对疾病的预后进行评估，并且具有较高的可信度。因此本研究只要是动态监测白血病合并肺部感染患儿的外周血PCT、RP%、CRP水平，根据其水平变化情况评估患儿预后，旨在为临床治疗提供依据。

宋明月等[14]检测了急性白血病并发感染患者的PCT、RP%、CRP水平，结果发现，急性白血病合并感染患者的外周血PCT、RP%、CRP水平均显著高于健康人，与本研究结果相符。上述研究结果表明，当机体发生白血病合并肺部感染时，其PCT、RP%、CRP水平显著升高。PCT是一种蛋白质，在健康人体内其含量很低，几乎检测不出，但当机体发生炎症或被感染时，其水平异常升高，且PCT水平的升高一般与患者的病情严重程度紧密相关，同时还能够反映全身性炎性反应活跃程度，可以作为预后的评价指标之一[15]。凝血功能和微循环紊乱是引发肺部感染的重要因素，而RP与成熟血小板比较有更好的止血活性，促进血栓的形成，进而导致凝血功能和微循环紊乱，因此RP在感染中可能发挥着重要的作用[16]。同时又有研究指出，RP%能够区分非重症和重症感染[17]。CRP主要由机体肝脏分泌产生，临床研究发现，当发生感染时CRP水平显著升高，且其升高的幅度与患者的病情严重程度有着密切的关系[18]。因此可监控白血病并肺部感染患儿外周血PCT、RP%、CRP水平，一旦发现异常即采取有效的措施进行干预或治疗，以降低患儿感染率，提高临床有效率。

本研究进一步对不同预后患儿的PCT、RP%、CRP水平进行了检测，结果发现死亡患儿的PCT、RP%、CRP水平在各个时期均明显高于存活的患儿，与袁丹丹等[19]研究基本一致。该研究结果表明，患儿的预后越差，其外周血PCT、RP%、CRP水平越高，提示在临床治疗中可通过降低患儿PCT、RP%、CRP水平以达到更佳的治疗效果。

李妮[20]探讨了RP%、CRP、PCT在白血病并发感染中的诊断效能，发现相比于CRP、PCT，RP%具有更高的诊断效能，与本研究结果基本一致，同时本研究还发现，三者联合检测的效能要优于单一指标检测的值。该研究结果提示，在临床中可通过多指标联合检测提高临床的诊断率和预后评估效能。本研究的局限性在于研究组的样本量较小，从而导致存活组和死亡组的样本量太小，可能会导致测得的两组患儿的PCT、RP%、CRP水平與实际值稍有不同，因此还需扩大临床样本量去做进一步的论证。

综上所述，白血病合并肺部感染患儿的外周血PCT、RP%、CRP显著升高，同时预后差的患儿的PCT、RP%、CRP要显著高于预后较好的患儿，因此可通过监测PCT、RP%、CRP水平对白血病合并肺部感染患儿的预后进行评估，具有一定的临床参考价值。

参考文献

[1] Zhang P F，Feng X Q，Wu C L，et al.Clinical features of children with acute lymphoblastic leukemia complicated by pulmonary infection after chemotherapy[J].Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2017，19（12）：1234-1238.

[2] Honore P M，Bels D D，Attou R，et al.Influence of pathogen and focus of infection on procalcitonin values in sepsis： are there additional confounding factors？[J].Critical Care，2019，23（1）：533-538.

[3] Levine A R ， Tran M ， Shepherd J ， et al. Utility of initial procalcitonin values to predict urinary tract infection[J].Am J Emerg Med，2018，36（11）：1993-1997.

[4] Hangai S，Nannya Y，Kurokawa M.Role of procalcitonin and C-reactive protein for discrimination between tumor fever and infection in patients with hematological diseases[J].Leuk Lymphoma，2015，56（4）：910-914.

[5] Liu Q H，Song M Y，Yang B X，et al.Clinical significance of measuring reticulated platelets in infectious diseases[J].Medicine，2017，96（52）：9424.

[6] Liu W J，Bai J，Guo Q L，et al.Role of platelet function and platelet membrane glycoproteins in children with primary immune thrombocytopenia[J].Mol Med Rep，2016，14（3）：2052-2060.

[7] Marchocki Z，Vinturache A，Collins K，et al.Amniotic fluid C-reactive protein as a predictor of infection in caesarean section： a feasibility study[J].Scientific Reports，2018，8（1）：6372.

[8] Perdigoto D N，Figueiredo P，Tome L，et al.Clarifying the role of C-reactive protein as a bacterial infection predictor in decompensated cirrhosis[J].Eur J Gastroen Hepat，2018，30（6）：645-651.

[9]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].北京：科学出版社，2007：63-72.

[10]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001，12（5）：61-67.

[11] Inaba H，Cao X，Han A Q，et al.Bone mineral density in children with acute lymphoblastic leukemia[J].Cancer，2018，124（5）：1025-1035.

[12] Shokouhi S，Tehrani S，Hemmatian M.Mixed Pulmonary Infection with Penicillium notatum and Pneumocystis jiroveci in a Patient with Acute Myeloid Leukemia[J].Tanaffos，2016，15（1）：53-56.

[13] Hilal T，Gea B J C，Leis J F.Chronic lymphocytic leukemia and infection risk in the era of targeted therapies： Linking mechanisms with infections[J].Blood Rev，2018，32（5）：387-399.

[14]宋明月，刘沁华，谢蓓蓓，等.网织血小板检测在急性白血病继发感染患者中的临床意义[J].安徽医科大学学报，2017，52（7）：1045-1049.

[15] Cha J K，Kwon K H，Byun S J，et al.Clinical value of procalcitonin for suspected nosocomial bloodstream infection[J].Korean J Intern Med，2018，33（1）：176-184.

[16] Murphy S J X，Lim S T，Kinsella J A，et al.Increased platelet count and reticulated platelets in recently symptomatic versus asymptomatic carotid artery stenosis and in cerebral microembolic signal-negative patient subgroups： results from the HaEmostasis In carotid STenosis （HEIST） study[J].Journal of Neurology，2018，265（5）：1037-1049.

[17]曾園红.血细胞分析仪检测网织血小板（RP）诊断血液相关疾病的意义[J/OL].临床医药文献电子杂志，2018，5（83）：148.

[18] Snorek M，Bulava A，Vonke I.Chronic lymphocytic leukemia skin infiltration mimicking an ICD pocket infection： a case report[J].BMC Cardiovasc Disor，2017，17（1）：89.

[19]袁丹丹，邱建清.临床肺部感染评分及血清降钙素原白细胞介素6联合检测在呼吸机相关性肺炎早期诊断及预后评估中的价值[J].临床合理用药杂志，2019，12（8）：104-106.

[20]李妮.网织血小板、C-反应蛋白、降钙素原检测在急性白血病继发感染中的诊断价值[J].中国医药导报，2019，16（3）：185-187.

（收稿日期：2020-06-22） （本文编辑：姬思雨）