何 勇，陶 凯，梁久龙，孔 旭

1.东北国际医院 骨科，辽宁 沈阳 110623；2.北部战区总医院 烧伤整形科，辽宁 沈阳 110016

外伤后或先天畸形的耳再造是一项繁重而耗时的手术，需要进行多次手术。多次手术、肋软骨切除(供区发病)、成人软骨缺乏足够的弹性(成人软骨钙化)及一些患者肋软骨缺乏和小尺寸均为耳再造过程中可能遇到的问题[1-3]。骨髓间充质干细胞联合肋软骨进行耳再造手术，能够在很大的程度上避免软骨吸收造成的轮廓变形现象。但是,骨髓间充质干细胞具有取材困难、数量少等缺点[4]。脂肪源性干细胞(adipose-derived stem cells，ADSCs)是从脂肪组织中分离得到的一种具有多向分化潜能的干细胞，具有来源自体、采集便捷、可反复采集、单位体积产出高等独特优势，是一种理想的成体干细胞来源[5]。耳再造的过程中应用ADSCs，可能会提高耳再造手术的效果，降低二次手术概率，为打造完美的再造耳提供可能。本研究旨在探讨ADSCs辅助Nagata法耳再造手术的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取东北国际医院自2015年2月至2019年10月收治的12例先天性小耳畸形患者为研究对象。纳入标准：年龄>6岁，且胸围>60 cm；肋软骨无明显钙化；采用Nagata法行外耳再造术。排除标准：先天性耳发育不良者；肋软骨钙化严重者。其中，男性9例，女性3例；年龄6～28岁，平均年龄(0.32±9.86)岁；双侧小耳畸形1例、右侧小耳畸形6例、左侧小耳畸形5例；临床分型：6例耳垂型、5例小耳甲腔型、1例耳甲腔型。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 Ⅰ期手术—Nagata法外耳再造术 术前采用Light Speed VCT螺旋CT扫描机(GE公司，美国)进行受区及下肢骨扫描，球管电流10 mA，管电压120 kV，矩阵512×512，以层厚0.625 mm薄层三维重建，数据以DICOM格式刻盘保存。术前设计再造耳位置，可根据健侧耳位置做对比。术区肿胀麻醉后，从耳垂转位切口切开，切口下分离成皮下腔隙，注意皮瓣下极中央部保留直径约5～6 mm的皮下组织蒂，保证皮瓣血运。切取第6肋、第7肋、第8肋、第9肋的软骨，取出的肋软骨用含有冰块的生理盐水浸泡备用。按健侧耳模型雕刻耳软骨支架，支架分为主体、耳轮、对耳轮。用第6肋、第7肋软骨雕刻成支架主体，厚度可叠加两块软骨；形成耳甲、耳轮、对耳轮的基座，取第8肋细长条型软骨弯曲形成耳轮，固定在主体支架的外缘。将第9肋纵向劈开形成“Y”形，形成对耳轮、基座；耳轮、对耳轮用5-0医用钢丝缝合固定。

1.2.2 ADSCs提取及浸润 术前常规检查无异常后，行大腿内侧或小腹吸脂术：采用3 mm吸脂管连接注射器，吸脂量400～600 ml。离心后脂肪分3层：底层为血性液体，中层为纯脂肪，上层为油脂层。提取中层纯脂肪，按体积比1∶1加入0.1%胶原酶(美国Sigma公司)溶液，充分混匀。提取ADSCs沉淀，以37℃血清混匀以中和胶原酶；加入生理盐水，离心3 min，去除上层溶液，剩余底部沉淀，重复3次。取出10 μl进行细胞计数。将雕刻好的耳软骨于3 ml干细胞溶液(1×107个/ml)中浸润10 min。

1.2.3 Ⅰ期手术—耳支架植入术 将组装好的耳支架放入皮下腔隙，支架皮下暂放置负压吸引，使皮肤与耳支架贴合，轮廓清晰；取碘仿纱布卷成纱布条，打包固定于耳支架皮肤褶皱凹陷内，以便保证轮廓清晰。拆除负压吸引，纱布轻柔包扎。

1.2.4 Ⅱ期手术—颅耳角成形术+头部断层皮片移植 取健侧第7肋叠加雕刻成月牙形基座。再沿再造耳外耳轮外缘切开，在乳突区浅筋膜表面钝性分离，将再造耳掀起。放入月牙形基座缝合固定；取颞浅筋膜瓣覆盖再造耳后部软骨支架。筋膜表面用全厚头皮移植，植皮区打包固定。

1.3 观察指标 分别于术后1个月、3个月、6个月、1年进行随访，观察受区与供区恢复情况。观察项目：双侧耳位置、大小对称是否对称；外耳轮、对耳轮、上下脚、耳屏、对耳屏、耳垂、耳甲腔、三角窝及舟状窝等精细结构的显现；耳廓皮肤有无瘢痕；耳廓上级有无毛发生长；再造耳有无软骨吸收或出现颅耳角缩小。

满意度共分为3个等级：满意，再造耳廓与健侧耳对称，耳廓结构清晰可见，耳廓颅耳角度正常，耳垂的衔接自然，颜色与周围组织协调，无瘢痕形成；基本满意，再造耳廓与健侧耳基本对称，耳廓结构基本清晰，耳廓颅耳角度基本正常，耳垂的衔接基本自然，颜色与周围组织基本协调，少量瘢痕形成；不满意，再造耳廓与健侧耳不对称，耳廓结构不清晰，耳廓颅耳角度不正常，耳垂的衔接不自然，颜色与周围组织不协调，大量瘢痕形成。

满意度=满意例数/总例数×100%

2 结果

12例患者均无感染发生，术后均愈合良好，无瘢痕增生。满意9例，基本满意3例，满意度为75%(9/12)。所有患者均获得理想手术效果，再造耳大小形态与健侧耳一致，三维轮廓较清晰。12例患者无双侧耳大小及位置不对称者，基本满意患者主要由于精细结构轮廓不清晰。12例患者中，无感染现象发生。I期手术后，1例患者发生少量皮肤坏死软骨外露，给予换药后自行愈合。1例患者I期术后发生钢丝外露，剪除钢丝，拉拢缝合，愈合良好。1例患者凝血异常导致术后血肿，再造耳轮廓不清，三维立体结构不明显。

3 讨论

目前，可用于小耳畸形的全耳再造的方法有自体肋软骨、硅橡胶支架、多孔聚乙烯植入物和假体植入物等。传统治疗小耳畸形的方法是从患者身体中获取部分肋骨软骨，在与人工组成的耳朵和皮肤进行嫁接后，创造一个新的耳朵，这种方法不但复杂危险，而且造出来的耳朵无感知功能，存在软骨吸收的情况[6-8]。再造耳廓作为小耳畸形患者的颜面部器官，其精细三维结构与患者的自信心及对手术的满意度息息相关[9]。Nagata法通常容易出现表面皮肤增厚及再造术后远期出现变形及吸收等，导致耳廓三维结构不清晰，形态不满意等[9]。

本研究采用第6肋、第7肋软骨雕刻成支架主体，厚度可叠加两块软骨；形成耳甲、耳轮、对耳轮的基座，取第8肋细长条型软骨弯曲形成耳轮，固定在主体支架的外缘。将第9肋纵向劈开形成“Y”形，形成对耳轮、基座，使得支架制作更加灵活。ADSCs易从组织中获得，可以自我复制增殖，并且在适当的培养条件下有能力分化成软骨组织。此外，软骨细胞和ADSCs的混合细胞培养已被证明可改善软骨形成，减少肥大和组织矿化，从而改善软骨形成[10-11]。本研究在Ⅰ期手术期间，采用ADSCs对于骨支架进行浸润，将部分ADSCs附着于支架上。结果发现，应用ADSCs后，Ⅰ期术后的耳部能清晰显示耳轮廓，耳朵的所有解剖细节均被保留，特别是耳甲腔和耳甲艇区域。耳朵重建的另一个问题是耳朵的弹性，这是手术成功的主要因素之一，由于ADSCs具有促进胶原形成的能力，ADSCs的应用对于保障耳部重建后的弹性也会发挥一定作用。本研究对12例小耳畸形患者进行了ADSCs辅助Nagata法耳再造手术，双侧耳位置、大小对称，外耳轮、对耳轮、上下脚、耳屏、对耳屏、耳垂、耳甲腔、三角窝及舟状窝等精细结构均能明显的显现。耳廓皮肤无瘢痕，耳廓上级无毛发生长；再造耳无软骨吸收或出现颅耳角缩小的现象。所有患者无感染现象发生，I期手术后，1例发生少量皮肤坏死软骨外露，给予换药后自行愈合。1例患者I期术后发生钢丝外露，剪除钢丝，拉拢缝合，愈合良好。1例患者凝血异常导致术后血肿再造耳轮廓不清，三维立体结构不明显。12例患者总体再造治疗效果良好。

综上所述，ADSCs辅助Nagata法耳再造手术安全可靠，效果显著，可以用于改善耳再造手术的治疗效果。