张朝阳，周 舰，杨 军，张景宇，程 耿

武汉市第三医院(武汉大学附属同仁医院) 泌尿外科，湖北 武汉 430000

肾结石是临床常见的泌尿系统疾病[1-5]。微创经皮肾镜取石术(mini percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是常用的肾结石治疗手段，但在手术过程中需对结石进行粉碎处理，对局部组织可能造成一定伤害；输尿管软镜碎石术(retrograde isintrarenal surgery，RIRS)术中出血量相对较少，其利用人体自然腔道对患者进行治疗，损伤较小[4]。本研究旨在比较侧卧位单通道mPCNL与RIRS治疗成人肾结石的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉大学同仁医院(武汉市第三医院)自2018年1月至2020年5月收治的120例成年肾结石患者为研究对象。纳入标准：符合肾结石诊断标准[6]；无其他基础性疾病，无手术禁忌证；意识清醒，无精神疾病和沟通障碍；进入研究前6个月未进行过其他手术。排除标准：合并其他危及生命的疾病；结石合并肾肿瘤；哺乳期或孕产期妇女；存在严重心脏、肝、肾功能障碍；输尿管狭窄。将患者随机分入A组和B组，每组各60例。A组男性29例，女性31例；平均年龄(38.00±3.11)岁；平均体质量指数(24.61±2.78)kg/m2；平均结石最大直径(2.51±0.41)cm；复杂结石17例。B组男性30例，女性30例；平均年龄(37.72±2.09)岁；平均体质量指数(24.41±1.69)kg/m2；平均结石最大直径(2.33±0.15)cm；复杂结石19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 A组行mPCNL，B组行RIRS。(1)mPCNL：患者全身麻醉后取截石位，于患病部位输尿管进行输尿管导管置入术，改侧卧位，使腰背在同一平面内，在超声引导下，对结石部位进行精准定位，用生理盐水对输尿管导管内进行注射，形成人工肾积水，以11或12肋间下腋后线到肩胛线部位为穿刺点，穿刺确认成功后，置入斑马导丝，在斑马导丝的引导下，用筋膜扩张器从Fr8扩张到Fr18，留置Fr18剥皮鞘，建立通道；用WOLF9.8输尿管镜进行冲洗，视野下寻找结石，用气压弹道碎石杆及钬激光碎石，用灌洗液及钳子及时将结石取出；再次确认视野内结石全部取出后，沿输尿管置入斑马导丝，留置Fr7双J管，沿穿刺管道进行Fr18肾造瘘管留置。(2)RIRS：患者全身麻醉后取截石位，采取输尿管镜进行检查，对局部解剖位置进行了解，同时对输尿管进行扩张，用镍钛超滑导丝置入，对结石的大小及形状进行确定后，用狄激光碎石，术后留置双J管，常规对患者进行抗感染治疗，术后2～4周拔管。

1.3 观察指标 比较两组的围术期指标、结石清除率、不良反应发生率，以及治疗前后的血红蛋白、血肌酐水平。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 B组手术时间和术后住院时间分别为(70.74±11.37)min和(4.33±1.33)d，均短于A组的(90.70±11.51)min和(9.37±1.57)d，差异有统计学意义(P<0.05)。B组术中出血量为(9.21±1.95)ml，少于A组的(71.60±1.96)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗效果比较 A组结石清除率为96.7%(58/60)，B组为98.3%(59/60)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组治疗前后血红蛋白、血肌酐水平比较 治疗前，A组和B组血红蛋白分别为(131.41±10.14)g/L和(130.45±10.24)g/L，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，B组血红蛋白为(120.67±10.31)g/L，高于A组的(100.42±10.27)g/L，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，A组和B组血肌酐分别为(0.96±0.17)mg/dl和(0.92±0.24)mg/dl，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，B组血肌酐为(0.97±0.72)mg/dl，低于A组的(1.27±0.73)mg/dl，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组不良反应发生率比较 A组出现发热4例(6.7%)、血尿5例(8.3%)、恶心呕吐2例(3.3%)、肾绞痛3例(5.0%)，B组出现发热2例(3.3%)、血尿3例(5.0%)、恶心呕吐3例(5.0%)、肾绞痛1例(1.7%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

我国成人尿结石患病率为6.5%[7]。输尿管软镜是临床治疗尿结石的新型手段之一，其优势在于：远端能够显著弯曲，通过光源的更新，视野更加清晰，分辨率提升，在工作状态中，其图像的倾斜角度可达到85°，向上弯曲和向下弯曲可达270°；工作通道及灌注通道的分离有助于保证视野的清晰度，为操作者提供较大的便利性；通过人体自然腔道进入肾盂肾盏，联合狄激光击碎结石，对于绝大多数结石均具有显著的治疗效果[8]。

本研究结果显示：B组手术时间和术后住院时间均短于A组，术中出血量少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组结石清除率和不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。即RIRS在减少出血、促进恢复方面更具优势。但在实际的临床工作中，需对患者的手术适应证进行严格把控，对于部分输尿管狭窄的患者，RIRS并不适合[9]，易造成患者输尿管撕脱或穿孔，因此，针对此类患者，就要采取mPCNL。相较于RIRS，mPCNL是在超声引导下，通过穿刺直接到达患者病灶部位，适应证较为宽泛[10]，但在手术过程中，出血量及对正常组织的侵扰较多。本研究纳入患者的结石直径均在2～3 cm之间，陈华等[11]研究发现，对2～3 cm肾结石患者采取RIRS的治疗效果优于经皮取石治疗，与本研究结果一致。本研究结果还显示：治疗后，B组血红蛋白水平高于A组，血肌酐水平低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。mPCNL或RIRS的治疗过程对于肌肉及脏器存在一定的干扰[12]，会使局部病灶部位的氧化应激反应和炎症反应增强，短期内对患者的血红蛋白和血肌酐水平造成影响[13-14]，因此，对于这两项指标较为敏感的患者，在术式的选择中更倾向于RIRS[15]。

综上所述，侧卧位单通道mPCNL与RIRS治疗成人肾结石均安全有效，RIRS在改善血红蛋白和血肌酐水平、促进术后恢复方面更具优势，临床应根据患者实际情况合理选择术式。