陈文彬,刘 洁

(1.天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起的反流症状和/或并发症的一种疾病,其主要临床表现为胃灼热、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等。该病属中医“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴[1],根据胃食管反流病的临床表现,其病机主要为气机升降失调,导致清气不升,浊气不降,逆气上行,使胃内容物不得通降于小肠,反流入食管、口腔等部位。笔者从“一气周流”理论探讨胃食管反流病的中医治疗思路与方法。

1 “一气周流”内涵

“气一元论”是中国古代认识世界的宇宙观,古代哲学家认为气是天地万物的本原,而气的运动变化促成了自然界一切事物的纷繁变化[2]。中医受“气一元论”的影响,认为气是构成人体与维持生命活动的基本物质。«素问·六微旨大论»曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”人体的生命活动主要体现为气化活动,即气的运动变化,升降出入,循环往复,从而使生命过程像自然界生、长、化、收、藏一样有生、长、壮、老、已之变化[3]。黄元御在前人关于气化理论的基础上,于«四圣心源»中提出“一气周流,土枢四象”理论,一气即为中气,中气左旋则为己土,右转则为戊土,阳升于左,则为肝,升于上,则为心。戊土下行,阳降而化阴,阴降于右,则为肺,降于下,则为肾。其认为人体气化的核心是中气,“中气者,阴阳升降之枢轴”,中气枢转是人体生命活动的根本[4],通过中气的枢转运动,清气左升,浊气右降,使人体气机升降有序,周流往复[5]。

2 “一气周流”与胃食管反流病

现代医学认为,胃食管反流病发病原因多样,主要与胃酸分泌过多、防御机制减弱有关,如一过性下食管下括约肌松弛及其张力降低[6]。从中医角度出发,胃食管反流病病位主要在胃与食管[1],病机与肝、脾、肺、心等脏腑功能失调密切相关,主要体现为脾胃气机升降失常,肝气不达、肺气不降,导致人体清气不升,浊气不降。

2.1 胃气不降 «四圣心源·噎膈根原»言:“胃主降浊……胃降则浊气下传,上窍清空而无碍。”胃降则浊气下传,饮食达于小肠,上焦虚空而无碍,此为“善纳”;胃气不降则浊阴不降,浊阴不降则上窍不开,上窍不开则水谷不纳,可出现胃脘部痞满、纳呆等症状;浊阴不降,逆而上行,反流入食管,可出现嗳气、反酸、胃灼热、胸骨后不适等症状。张声生教授认为,胃食管反流病的发生、发展与气机升降失司密切相关,临证非常重视升降理论的应用,多从胃失和降、胃气上逆的基本病机出发[7]。

2.2 脾气不升 «四圣心源·噎膈根原»言:“脾阳左升,则下窍能开……下窍开,故旧谷善出……下窍闭涩而不出,肺胃冲逆,上窍梗阻而不纳,是故便结而溺癃,饮碍而食格也。”脾气左旋,清气上升,则下窍常开,水谷得以运化,升清降浊;若脾气不升,则饮食不化,糟粕下行无路,痞郁胸膈,逆而上涌,则胃中食物反流入食管。脾气虚弱,失于升清,水谷精微不能正常运化,湿热食滞、痰浊瘀血等病理产物积滞中焦,加重胃气阻滞,气机升降失常[8]。

2.3 肺气不降 «四圣心源·气滞»言:“凡痞闷嗳喘……皆缘肺气不降。”肺主气,位于上焦,肺为水之上源,主宣发肃降,若肺失肃降,津液不能达于大肠,大肠失其濡润,则传导失司、通降失常,糟粕不出[9],即“胃家实是也”(«伤寒杂病论»),腑气不通,浊阴下行无路,则上泛而为逆[10]。肺失宣降,气机统帅无权,影响胃气和降,则脾胃升降失调,清浊不化[11]。

2.4 肝气不达 «四圣心源·气积»言:“肝气积聚,则滞结于脐腹。”肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,若生气不足,失其条达之性,则易横逆犯脾。«四圣心源·噎膈根原»言:“甲木逆行,克贼戊土,土木抟结。”肝为起病之源,胃为传病之所[12],脾失健运,胃失通降,积滞于中焦,食滞气郁则易上冲食管而反酸,致肝之升发太过。

3 从“一气周流”论治胃食管反流病

«素问·阴阳应象大论»言:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”人以天地之气生,故人身之气,清升浊降,为自然之性,反之则为病[13];浊气在上而不降,则上焦壅塞而为胀,此阴阳反作而为病。胃食管反流病的病机主要为气机升降失常,而脾胃为气机升降之枢纽,故治疗以调节脾胃气机为主,兼达肝气,宣肃肺气,通降腑气,以恢复人体的气机周转,使其升降有序,周流往复。

3.1 从脾胃论治 «四圣心源·阴阳变化»言:“中气者,阴阳升降之枢轴。”脾主升清,胃主降浊,脾宜升则健,胃宜降而和,故治宜辛开苦降,健脾升清,和胃降逆,使中气轮转,清浊复位。郭淑云教授根据脾胃病的致病特点,采用“斡旋升降,消痞散结”法治疗胃食管反流病,以“通补、运补、行补”为原则[14]。袁红霞教授认为,该病主要是中气不足,导致脾气不升,胃气不降,治疗以“益气和胃”为基本治则,强调“以气相求、复运气机”,方用旋覆代赭汤加减,方中以人参补益脾气,以旋覆花、代赭石降逆胃气[15]。张锡纯认为,胃气逆而不降,非重用赭石不能奏效,赭石重坠之力能引胃气下行,引浮越之相火下行。

3.2 从肺论治 «四圣心源·气血原本»言:“气统于肺,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣布也。”肺为气之大主,主宣发肃降。一方面,肺气下降协助胃气右降,另一方面,肺气输布津液于大肠,大肠得津液之濡润则通降下行,腑气下行有助于胃气通降。«温病条辨»言:“治上焦如羽,非轻不举。”肺秉清凉之性,治疗宜清宣肃肺,用药宜轻灵凉润。«灵枢·营卫生会»言:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中。”中医认为,从“飞门”到“贲门”属上焦,而上焦为肺所主,胃主受纳,水谷由此而入,中焦脾胃亦受肺气影响。吴雄志教授认为,从胸部的解剖而言,食管与肺均属上焦,治疗脾胃疾病时应注意宣肺、肃肺[16],如«温病条辨»言:“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之。”尤松鑫遵“提壶揭盖”之意,治疗胃食管反流病亦通过肃降肺气之法,复胃气和降之性,用药如桔梗、枇杷叶、款冬花、苦杏仁[17]。谢胜教授根据“升降相因”之理,指出在宣肺之时,不忘收敛肺气,升降同调,而致胃腑安和[18]。故医者在通降胃腑的同时,切不可疏于对肺气的敛降。

3.3 从肝论治 «四圣心源·脉法解»言:“气降而不至于固结者,赖肝血之疏泄也。”肝主疏泄,影响人体气机的疏通、畅达、升发,协助脾胃运化腐熟水谷,«素问·宝命全形论»曰:“土得木而达。”若肝失条达,木克土,易致浊气上扰。肝主疏泄情志,而胃食管反流病与情绪密切相关,研究显示焦虑、抑郁患者的胃肠道排空速度较缓慢,食管括约肌压力低,容易引起反流,治疗宜疏肝理气,和胃降逆[19]。李合国等[20]认为肝气郁结、肝气犯胃、胃失和降为胃食管反流病的主要病机,治疗以疏肝和胃为主。葛文津认为胃食管反流病病机为肝郁、肝火,故宜清肝,多用柴胡剂疏达肝气,调畅气机,并视病情配以龙胆、黄芩等清泻肝火[21]。

4 小结

«灵枢·阴阳清浊»言:“清浊相干,名曰乱气。”清气上升,浊气下降,人体气机正常运行,若清气不升,浊气不降,阴阳反作,是为乱气,表现在中焦可出现痞满、嗳气、反酸、胃灼热、胸骨后不适等症状,如现代医学的胃食管反流病。根据“一气周流,土枢四象”理论,脾胃为气机升降之枢纽,阴阳升降,气水循环,究其枢转,全在中气,中气衰则升降窒,故治疗应着眼于斡旋脾胃气机,兼条达肝气,宣肃肺气,从而使人体的气机升降有序,周流往复,则反流自消。