吕妮娜 刁向锋

广州市白云区妇幼保健院(广州 510410)

术后肠梗阻(postoperative ileus,POI)是手术等各种因素导致手术后胃肠道动力的改变，内容物不能有效传输，造成肠道的梗阻[1-6]。其发生的原因和机制比较复杂，主要有：麻醉方式与止痛药、手术创伤致内源性炎症介质释放引起支配胃肠功能的神经受到抑制；患者的年龄、胃肠道疾病的严重程度。POI的分类主要有炎性肠梗阻、粘连性肠梗阻以及麻痹性肠梗阻[7]。POI是临床手术后较为常见的并发症，造成病人疼痛增加、营养摄入不足、伤口愈合延迟、感染、住院时间延长、增加了病人和医疗系统的成本[8-9]。国内外有很多针对POI治疗的研究，但仍缺乏确切的治疗方法。而祖国医学博大精深，在治疗POI上有明显的疗效。则选择在当今西医最常用的治疗基础上，运用李可老中医学术思想从“中气”论述POI，单纯西医治疗及加以应用基础方加减，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经本院伦理委员会审查，本研究受试者各方面权益及安全能得到充分保障各方面权益能得到充分保护，同意本项目工作按计划进行。

联合本院普外科、泌尿外科、骨科、颅脑外科、心胸外科、妇产科及重症监护室病房，2018年6月—2019年9月共82例术后肠梗阻作为研究对象，按照随机化原则分为观察组及对照组，每组各41例。观察组男22例，女19例；年龄19～68岁，平均(45±5.2)岁；阑尾切除术后4例，外伤性肠破裂修补术后1例，胃癌根治术后2例，结直肠癌根治术后20例，肝胆道炎症术后3例，肝脏区段切除术后2例，胰十二指肠切除术后2例，卵巢癌根治术后3例，剖腹产术后2例，骨盆骨折内固定术后2例。对照组男20，女21人；年龄20～70岁，平均(46±4.3)岁；阑尾切除术后3例，外伤性肠破裂修补术后3例，胃癌根治术后2例，结直肠癌根治术后19例，肝胆道炎症术后2例，胰十二指肠切除术后1例，宫颈锥切术后1例，子宫全切术后3例，附件切除术后3例，剖腹产术后2例，腰椎粉碎性骨折内固定术后1例，食道癌根治术后1例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断依据及纳入标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[10]中的肠梗阻诊断标准：手术后72 h未通气通便、肠鸣音减弱或者消失，腹部影像检查见肠管积气、扩张，达到西医诊断POI的患者。

1.3 排除标准

①术前已有肠梗阻病史；②妊娠、哺乳期；③恶性肿瘤或者有其他严重疾病；④有急诊手术指征。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组仅选择进行西医的常规治疗：禁食、持续胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，应用抗生素抗感染。

1.4.2 观察组在对照组治疗基础上应用基础方加减胃管注入或口服。中药组成：黄芪60 g，党参30 g，生地15 g，玄参15 g，麦冬15 g，代赭石 30 g，桔梗15 g，厚朴30 g，莱菔子30 g，沉香 5 g，(后下5 min)，木香5 g(后下5 min)，生姜10 g。水煎服。若恶心呕吐明显者，加生半夏 30 g，降逆止呕、加等量生姜解其毒性，为止呕要药。纳差不欲食，加砂仁5 g，运中土、灵动中宫。

1.5 观察指标

观察、记录经治疗后两组患者的首次通气、通便时间，腹胀、腹痛等症状缓解至完全消失的时间，肠鸣音恢复时间，影像学检查无肠管积气、扩张、液气平面。

1.6 统计学分析处理

2 结 果

2.1 疗效评价标准治愈

患者腹胀、腹痛症状消失，恢复正常排气、排便，进食后无不适，腹部无压痛，肠鸣音恢复，影像学检查无明显异常。好转：患者的腹胀、腹痛症状明显改善，有排气、排便，可进食流质，肠鸣音恢复，影像学检查提示梗阻征象较前减轻。无效：患者的腹胀、腹痛症状无改善甚至加重，仍然无排气、排便，腹部有明显压痛，肠鸣音消失，甚至出现腹膜炎、肠绞窄，影像学检查梗阻征象无改善甚至加重。总有效率=(治愈+好转)/例数×100%。

2.2 两组患者的一般资料比较

两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组患者一般资料比较

2.3 两组患者疗效比较

两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组治疗效果比较

2.4 两组治疗有效患者的症状改善时间对比

两组患者的首次排气、首次排便和腹痛腹胀完全消失时间比较，观察组均比对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3两组治愈及好转的症状改善时间对比

3 讨 论

术后肠梗阻是一种常见的手术后胃肠道动力障碍引起的并发症，以炎性肠梗阻、麻痹性肠梗阻最为多见，本病属中医的腹痛、肠结、关格的病证范围。以痛、呕、胀、闭为主证。

历代医家及著作对“肠结”的病因、病机、治疗原则进行了详细地阐述。《灵枢四时气篇》曰：“饮食天下，隔塞不通，邪在胃脘，腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”。《内经》曰：“肠为六腑之一，传化物而不藏”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》选取大柴胡汤或大承气汤、大黄附子汤”治疗。指出梗阻部位在胃肠(中焦)，大多数医家以通腑泻下，理气降逆、活血化瘀、清热利湿、益气养阴等方法为治疗基本原则。

李可老中医是以纯中医重剂救治急危、重症、疑难杂病的临床大家。经反复临床实践，在治疗肠梗阻痞塞不通之症，提出重在治“气”。故治气之要，脾升胃降是人体气机升降的枢纽，枢纽斡旋不足，整个人体气机的升降必然受到影响。脾升胃降是人体最大的一个气机运行机制。脾升、肝升、胃降胆降、肺降，它是一个升降的枢纽。李可老中医的学术思想“土能生万物，无土不成世界。人身之中土即脾胃—— 中气，中气左升右降，斡旋运转不停，五脏得养，生生不息，此即运中土溉四旁，保肾气法。

而术后患者多中气虚馁，可致脾气左升、胃气右降的功能下降。枢纽斡旋之力不足，则整个人体气机的升降出入必然受到影响。在术后肠梗阻治疗中不宜一味通腑泻下，应从中气升降功能兼具的特点入手、通过以补益中气、疏导中焦气机、斡旋枢纽，达到恢复脾升清、胃降浊之功。

术后肠梗阻，运用李可老中医的学术思想，治一切痞塞不通之症，重在治“气”。故治气之要，脾宜升则健，胃宜降则和。气机逆乱有升无降，上不得人，下不得出，而病关格。术后大多数患者精神差、疲乏、痛苦面容、腹胀明显、或伴腹痛，口干、口苦、纳差、大便数日未解、矢气不通、舌红或淡红、或边有齿痕、苔黄、白厚腻，脉沉细或沉微弦。治疗重用参芪大补元气，佐小量木香，沉香磨汁对入，流动局部气机、助大气流转。莱服子破气消痰“有推墙倒壁之功”，以大剂参芪为帅而统之，发挥其善通之特长，制其开破之弊。赭石、厚朴之降胃逆，液枯者合大剂增液汤增水行舟，使三焦气化迅速复常，冲决窒塞，诸症立愈[11]。桔梗、厚朴，一升一降，上下交通，斡旋中气。凡气虚者多常见胀闷，气虚下陷症，胀闷更甚，不可疏散，更不可开破,迳峻补其气，气足，则运旋升降复常, 胀闷自消。服用中草药治疗期间，随证加减，中病即止。

本研究结果(见表3、4)证实，观察组临床疗效明显优于对照组，排气排便的恢复时间、腹痛和腹胀的缓解时间及住院天数与对照组相比明显缩短，证明运用李可老中医学术思想从“中气”论治术后肠梗阻可明显减轻其相关症状及体征，有效促进胃肠道功能恢复。

综上所述，术后肠梗阻(POI)是临床手术后较为常见的并发症，造成病人极大的痛苦、营养摄入不足、伤口愈合延迟、感染、住院时间延长、大大增加了病人和医疗系统的成本。本研究在现有西医禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡、应用抗生素抗感染治疗的基础上，运用李可老中医学术思想从“中气”论治POI，在促进病人肠道功能早期恢复上有明显的优势，在将来使更多POI病人减轻疾病痛苦和经济负担及免除再次手术的几率有着重要积极意义。