王晓群 钱会南 白雪芳 黄兆涵 杨凤 胡佳卉

明代医家张景岳(1563～1640年)临证经验丰富，著述宏丰且见解多有独到之处。《景岳全书》《类经》等著作中阐发临证实践诊察脉中胃气以及指导立法用药的相关理论与运用思路，认识深刻，应用广泛，继承和发展了中医学现存最早经典著作《黄帝内经》脉中胃气的理论。《黄帝内经》是最早记载胃气的典籍，其论述奠定了后世医家认识和发展胃气理论的基石。胃气主要包含以下三个方面含义：(1)指胃的生理功能；(2)泛指人体的精气；(3)指脾胃的功能在脉象的反映，即带和缓流利的脉象[1]。脉诊是中医诊断学的重要组成部分，是中医学极具特色的诊断方法之一，脉气是人体之气的重要体现，脉象与五脏六腑的功能强弱紧密相关，尤其与胃气最为密切。笔者总结了张景岳对于脉中胃气的阐发与运用，兹论述如下。

1 胃气分布广泛，脉气源于胃气

《素问·平人气象论篇》[2]28曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。”《类经》[3]90对此注解道：“凡平人之常，受气于谷，谷入于胃，五脏六腑皆以受气，故胃为脏腑之本。”张景岳认为胃气是决定人体脏腑是否得到气血滋养的重要物质基础，胃气灌溉五脏六腑之气，在人体全身广泛分布，“凡胃气之关于人者，无所不至，即脏腑、声色、脉候、形体，无不皆有胃气”[3]1091。他指出胃受纳水谷后化生的水谷精气即是胃气，“谷食入胃，化而为气，是为谷气，亦曰胃气”[3]159。《灵枢·经脉》[4]29曰：“谷入于胃，脉道乃通。”人体一身脉道因胃中谷气的充盛而开通，胃气行于脉中。由此可见，脉气源于胃气，在水谷精气能正常布散的前提下，胃气达于脉中的部分，即是脉中胃气。

《素问·平人气象论篇》[2]29明确提出：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”胃气的盛衰决定着脉气的存亡，而脉气的变化亦反映着胃气的状态[5]。张景岳提出：“盖人之所赖以生者，惟在胃气”[3]994“胃气者，实平人之常气，有不可以一刻无者，无则为逆，逆则死矣”[3]90，认为胃气对人体的健康与否有决定性作用。现代学者运用多普勒超声脉象检测技术研究超声脉搏图与人体胃气的关系，发现胃病患者桡动脉中心频率和波动夹角度数等能量指标都明显低于健康平脉组。结合临床实践可知，人体脉象的产生与胃气充足与否密切相关，胃气充足则出现平脉的几率较大，胃气不足的脉象则会出现各种逆向病理脉象[6]。

2 胃气与五脏气共处脉中

《素问·玉机真脏论篇》[2]33曰：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也，故五脏各以其时，自为而至于手太阴也。”由此可见胃气具有通达之性，胃气与五脏之气结合，使五脏之气调匀，五脏之气以胃气作为主要承载，方能达于全身各个组织官窍。生理状况下，五脏的生理功能依赖于胃中水谷精气的不断供养，方能得以维持运转。

随着四季变化，相应脏腑脉象会出现凸显，如春季时肝气略胜，故略现弦象，夏季时心气略胜，故略现滑象，秋季时肺气略胜，故略现毛象，冬季时肾气略胜，故略现沉象。《素问·平人气象论篇》[2]28明确指出：“春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平。”张景岳认为：“胃气中和，主于四季，故春脉微弦而和缓，夏脉微钩而和缓，秋脉微毛而和缓，冬脉微石而和缓。此胃气之常，平人之脉也。”[3]933生理状态下，五脏应时之气与饱满的胃气相合，表现于脉中，则为五脏康健之正常脉象；病理状态下，胃气不足则为五脏病脉，而只有应时之脉而无胃气，则为毫无生机的五脏死脉[7]。此外，《景岳全书·论脾胃》[3]1091写道：“若见但弦、但钩、但毛、但石、但代，或弦搏之极而全无和气，或微渺之极而全无神气，总云真脏之见，是皆五脉之胃败也。”由此可见，若胃气败亡不能通达，五脏之气不得和调，独见一脏之象，则真脏脉显现，为预后不良之征兆。

综上所述，张景岳认为胃气与五脏脉气共处脉中，二者存在比例不同的关系。健康状态下胃气与五脏脉气在脉中调和共现，疾病状态下胃气与五脏脉气调和异常，胃气越少、五脏脉气显露得越多，人体情况越偏离中和。

3 脉中胃气应指从容和缓，取于中位，居于关部

“凡诊脉须知胃气”[3]933。张景岳在著作中多次记载脉中胃气的特点，如形态、脉位、分部，并且通过与邪气、真脏脉的脉象特点对比进行阐发，进一步明确脉中胃气的指下特点。

3.1 脉中胃气的特点

3.1.1 脉中胃气形态从容和缓 《类经·脉分四时无胃曰死》[3]90言：“胃气之见于脉者……大都脉代时宜无太过无不及，自有一种雍容和缓之状者，便是胃气之脉。”《景岳全书·论脾胃》[3]1091亦写道：“无论浮、沉、迟、数，皆宜兼见缓滑，方是脉中之胃气。”张景岳认为脉中胃气形态从容和缓。《素问·玉机真脏论篇》[2]33曰：“脉弱以滑，是有胃气”，此“弱”为柔和、缓和之意，“滑”指脉搏流利、无涩滞感。由此可见，胃气由中焦脾胃化生，具有中焦柔和之性，兼收蓄纳，秉承中庸之意，有从容和缓之形，其在脉象中的表现亦是柔和调稳之态。

3.1.2 脉中胃气取于中位 《景岳全书·三部九侯》[3]922言：“如浮主皮肤，候表及府；中主肌肉，以候胃气；沉主筋骨，候里及脏。此皆诊家之枢要。”可知就脉位而言，中取以诊察胃气状况。

3.1.3 脉中胃气居于关部 “脾胃居于关部，和缓胃气常充”[3]935。张景岳将寸关尺的关部脉气作为诊察胃气的特异部位，若关部脉象和缓，则胃气充盛。

3.2 脉中邪气的特点

《灵枢·终始》[4]27曰：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。”此处谷气即胃气，指脉中缓和、调匀之象，而邪气则是快速、急躁之象。《景岳全书·胃气解》[3]933进一步阐示：“是可见谷气即胃气，胃气即元气也。夫元气之来力和而缓，邪气之至力强而峻。”将胃气与邪气指下形态的整体差异一语道破。与邪气相比，胃气最主要的特点是脉力柔和、节奏均匀，没有着急慌忙赶紧到来的感觉，也没有迟迟推搡不愿到来的感觉，持脉者可感受到友好安稳之意。

3.3 真脏脉的特点

了解真脏脉的形态，对比有胃气脉象和无胃气真脏脉的相异之处，有助于了解脉中胃气的特点。

3.3.1 脉搏力度坚硬 《素问·玉机真脏论篇》[2]32曰：“真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦……真心脉至，坚而搏，如循薏苡子累累然……真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤……真肾脉至，搏而绝，如指弹石辟辟然……真脾脉至，弱而乍数乍疏……”虽然上述真脏脉形态不一，然而概以观之均是一副刚急坚劲的不柔和之象。“若见但弦、但钩、但毛、但石、但代，或弦搏之极而全无和气……总云真脏之见，是皆五脉之胃败也”[3]1091。张景岳亦认为无胃气的真脏脉应指搏极，失却柔和。正如老子[8]所言：“人之生也柔弱，其死也坚强。草木之生也柔脆，其死也枯槁。故曰坚强者死之徒，柔弱者生之徒。”柔软是生的象征，刚硬是死的征兆，有胃气的脉柔软，而没有胃气的脉坚硬。

3.3.2 脉搏节律不齐 以脾的平脉和真脏脉举例对比，《素问·平人气象论篇》[2]29曰：“平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平，长夏以胃气为本”，而“死脾脉来，锐坚如鸟之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死”。对此死脾脉，张景岳[3]93明示：“如鸟之喙，如鸟之距，言坚锐不柔也”“如屋之漏，点滴无伦也”，以坚硬和无序概括脾之真脏脉的特点。二者对比可见，有胃气的脉象与无胃气的真脏脉之间的区别，不仅在于脉搏力度是柔软还是坚硬，而且体现在脉象节律的整齐与否。如平脾脉“和柔相离”，不仅脉力柔和，而且脉律整齐，而死脾脉不仅脉力坚硬，并且节律不规则。其它死脉脉象如解索脉、雀啄脉、虾游脉等，在《景岳全书·脉要歌》中记载道：“解索散乱无绪……雀啄三五而住……虾游进退难遇……”[3]936，均是一副节律不规整之象。

以上描述及对比提示脉中有胃气的指下形态具有以下特点：(1)从容和缓，柔和调稳，没有明显的搏手之象；(2)与邪气脉象脉力强峻、节奏急促相比，有胃气的脉象具有脉力柔和、节奏均匀的特点；(3)与真脏脉的脉力坚硬、脉律不齐相比，有胃气的脉象具有脉力柔软、节律规整的特点。见表1。

4 诊察脉中胃气判断病情

张景岳重视临证诊察脉中胃气，“故凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”[3]1092。胃气出自中焦脾胃，除可以判断脾胃化生气血的功能以外，还具有多种应用价值。张景岳诊察脉中胃气主要应用在以下四个方面。

4.1 脉中胃气多寡有无反映健康状态及治疗难易

脉中胃气存在多种不同状态，通过判断其多寡有无，有助于了解人体的正气强弱，判断人体处于健康状态还是疾病状态。若处于疾病状态，脉中胃气可助判断转归和预后如何。

《素问·平人气象论篇》[2]28曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也……春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病……夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病……长夏胃微弱曰平，弱多胃少曰脾病……秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病……冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病。”通过上述平脉与病脉的对比，可见《黄帝内经》判断机体健康状态与疾病状态的关键点在于脉象中胃气的多寡——即脉象中若以胃气为主，辅以随着四季更替应时而变的五脏脉，反映人体的健康状态；若脉象中五脏脉明显，胃气较少，体现人体的疾病状态。

而当人体处于疾病状态的时候，判断由此状态向健康状态与死亡状态转归的关键点，在于胃气的有无——《素问·玉机真脏论篇》[2]33曰：“脉弱以滑，是有胃气，命曰易治”，提示脉象中若可见胃气的缓和滑利之象，则多由疾病状态向健康状态发展，预后良好；若脉象只见五脏脉，没有胃气，则为真脏脉的状态，此时胃气败亡，人体气血失去通达和调之性，是预后不良的征兆。如《素问·平人气象论篇》[2]28所言：“人无胃气曰逆，逆者死……但弦无胃曰死……但钩无胃曰死……但代无胃曰死……但毛无胃曰死……但石无胃曰死。”

张景岳基于上述思想判断疾病治疗难易，如《景岳全书·胃气解》[3]933言：“凡诊脉者，无论浮沉迟数，虽值诸病叠见，而但于邪脉中，得兼软滑徐和之象者，便是五藏中俱有胃气，病必无害也”“如但弦、但钩、但毛、但石之类，皆真脏也。此以孤脏之气独见，而胃气不能相及，故当死也”。由此可见，张景岳认为病者虽有病脉之象，若仍有柔和流利的表现，则胃气仍在，虽病无害；若无胃气，则难以力挽狂澜。

4.2 脉象缓急的日期更替预示邪正进退

《景岳全书·胃气解》[3]933写道：“察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣；今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至胃气至则病渐轻矣。”和缓是人体正气之象，弦急是邪气之象，此处“弦急”可作广义看，即一切失却和缓脉象的概括。在正邪进退的过程中，若由和缓渐至不和缓，则邪进正退，疾病加重；若由不和缓渐至和缓，则正进邪退，疾病向愈。

4.3 脉象缓急的瞬间变化象征胃气来去

《景岳全书·胃气解》[3]933提出：“即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。”在短暂时段之内诊察胃气的来去，可用于判断人体经络得气与否。《灵枢·终始》[4]27曰：“一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故以知谷气至也。”此处“已泻而虚”的“虚”，即与邪实之时脉搏亢盛之象相对而言，指谷气到来后脉搏柔软和缓之象，由此可判断针灸的次数以及疗效。

4.4 脉中胃气来复预兆外邪将解

“外感寒邪，脉大者，必病进，以邪气日盛也。然必大而兼紧，方为病进。若先小而后大，及渐大渐缓者，此以阴转阳，为胃气渐至，将解之兆也”[3]880。《景岳全书·表证篇》以外感寒邪为例，通过将同时变大的脉对比，可知大而兼紧意为寒邪越来越重，渐大渐缓则预示胃气来复，外邪将解。

5 诊察脉中胃气指导立法用药

“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”[3]1092。张景岳于临证之时，虚实辨证分明，立法用药时刻谨记顾护胃气。

5.1 立法

“虽云坚者削之，客者除之，若胃气未虚，元气尚实，乃可用也”[3]1087。张景岳认为攻邪法如《黄帝内经》所言“削之”“除之”，须胃气充实，方可使用；若胃气虚弱，攻邪药物不宜应用。

5.2 用药

“凡欲治病，必须先藉胃气以为行药之主，若胃气实者，攻之则去，而疾常易愈，此以胃气强而药力易行也。胃气虚者，攻亦不去，此非药不去病也，以胃虚本弱，攻之则益弱，而药力愈不能行也。若久攻之，非惟药不能行，必致元气愈伤，病必愈甚，尽去其能，必于死矣”[3]1083。张景岳认为胃气是药气得以运化敷布的基础，胃气强时使用攻邪之药方能驱逐邪气，胃气已伤则不能逐邪，徒伤正气，应予补泻兼施或补正之法。

具体言之，又分虚实夹杂补泻兼施和纯虚补正二途。“如气虚之人伤饮食而腹痛，宜调补胃气并消导药，参、术、山楂、枳实、麦芽、木香、神曲之类”[3]1190。如积食导致的腹痛，虽食积为实，若缘由气虚不运，则为虚实夹杂，应予补泻兼施，在复健正气的基础上加以消导。而如见痞塞不开之证，“若急图目前之快，但使行滞开胃，而妄用大黄、芒硝、三棱、莪术、栝蒌、桃仁、滚痰丸之属，非惟不能见效，必致胃气日败，万无生理矣”[3]1148，强调用药应图本，而非强开猛攻，但图治标。对于补正之法，张景岳强调倘若胃气羸弱需用补益之法，应徐徐缓进，不宜孟浪急心，“中虚之候，此当酌其虚实而或兼治邪气，或专补正气。若用补无碍，则当渐进，切不可杂乱妄投，以自掣其肘，但当纯用补药，使脾胃气强，得以运行”[3]1189。见表2。

表2 张景岳诊察脉中胃气的内容、目的及意义

6 案例举隅

省中周公者，山左人也，年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧，自冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液，尪羸至极，自分必死。及予诊之，察其脉犹带缓，肉亦未脱，知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按，以为治消治不寐者之鉴[3]1106。

按 本则案例患者下消至成羸疾，自认为是“必死”之证，张景岳诊脉察其胃气，“脉犹带缓，肉亦未脱，知其胃气尚存”，病家脉中仍有缓和之象，因此定其病情尚可救治，乃遣方用药。此案为通过诊察脉中胃气判断病情轻重之典型。

7 结语

脉有胃气，是正常脉象有神、有根、有胃的三大特征之一。张景岳秉承《黄帝内经》脉以胃气为本的宗旨，认为胃气分布广泛、脉气源于胃气，胃气与五脏脉共处脉中，在临床实践中体会脉中胃气形态、位置、分部等特点，认为脉中胃气具有从容和缓之态，应指调稳，中取以侯，居于关部，并将其应用到诊疗过程中判断病情程度、进展、转归，如通过诊察脉中胃气多寡有无判断健康与否及治疗难易，通过诊察脉象缓急更替以判断疾病邪正进退之势，通过脉中缓急的瞬间变化判断胃气来去以及将脉中胃气来复作为判断外邪将要解除的征兆，指导临证补泻立法及药物应用。张景岳继承和发展了《黄帝内经》脉中胃气的相关理论，细化了诊察脉中胃气的应用范畴，丰富了胃气理论的实践内涵，体现了崇中尚和的古典思维，对现代临床应用脉诊及论治具有一定的参考价值。