于淼

[摘要] 目的 探討纤维支气管镜清醒插管时靶控输注瑞芬太尼的效果。 方法 选择我院2019年2月至2020年5月收治的纤维支气管镜清醒插管患者66例进行研究，以随机数字表法分为两组，每组各33例。对照组用瑞芬太尼持续输注，观察组用瑞芬太尼靶控输注，比较两组输注瑞芬太尼2、4、8 min时OAA/S评分、纤维支气管镜置入时间、气管导管置入时间及苏醒时间。 结果 输注2 min时，观察组OAA/S评分为（3.48±0.63）分，对照组则为（3.40±0.66）分，差异无统计学意义（P>0.05），输注4、8 min时两组患者OAA/S评分均有明显降低，组内比较，差异有统计学意义（P<0.05），输注4、8 min时观察组分别为（1.69±0.32）分、（1.10±0.20）分，对照组依次为（2.33±0.49）分、（1.73±0.38）分，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组纤维支气管镜置入时间、气管导管置入时间及苏醒时间分别为（150.42±45.33）s、（64.06±40.35）s、（7.67±3.54）min，对照组依次为（176.17±50.35）s、（94.21±47.37）s、（14.61±5.52）min，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 纤维支气管镜清醒插管时靶控输注瑞芬太尼，与持续输注比较，可缩短纤维支气管镜置入时间、气管导管置入时间及苏醒时间，同时提高镇静效果。

[关键词] 纤维支气管镜;清醒插管;持续输注;靶控输注;瑞芬太尼

[中图分类号] R614.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0130-04

Research on the efficacy of target-controlled infusion of remifentanil during awakening intubation under fiberoptic bronchoscopy

YU Miao

Department of Anesthesiology， Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110024， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of target-controlled infusion （TCI） of remifentanil during awakening intubation under fiberoptic bronchoscopy. Methods A total of 66 patients with awakening intubation under fiberoptic bronchoscopy admitted to and treated in our hospital from February 2019 to May 2020 were selected as the research object， and they were divided into the control group （n=33） and the observation group （n=33） according to the random number table method. The control group was treated with continuous infusion of remifentanil， while the observation group was treated with TCI of remifentanil. The OAA/S scores of remifentanil for 2， 4 and 8 min， the intubation time， the recovery time of fiberoptic bronchoscopy and endotracheal tube between the two groups were compared. Results After 2 min of infusion， the OAA/S scores of the observation group and the control group were （3.48±0.63） points and （3.40±0.66） points， respectively， without statistically significant difference（P>0.05）. After 4 and 8 min of infusion， the OAA/S scores of patients in the two groups both decreased significantly， with statistically significant differences in each group （P<0.05）. After 4 and 8 min of infusion， the scores were （1.69±0.32） points and （1.10±0.20） points in the observation group， and （2.33±0.49） points and （1.73±0.38） points in the control group， respectively， with statistically significant differences between the two groups （P<0.05）. The intubation time and the recovery time of fiberoptic bronchoscopy and endotracheal tube in the observation group were （150.42±45.33） s， （64.06±40.35） s and （7.67±3.54） min， while those in the control group were （176.17±50.35） s， （94.21±47.37） s and （14.61±5.52） min， respectively， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with continuous infusion， TCI of remifentanil during awakening intubation of fiberoptic bronchoscopy can shorten the intubation time and recovery time of fiberoptic bronchoscopy and endotracheal tube， and simultaneously improve the sedative efficacy.

[Key words] Fiberoptic bronchoscopy; Awakening intubation; Continuous infusion; Target-controlled infusion; Remifentanil

纤维支气管镜是临床诊断与治疗呼吸系统疾病、肺部病变比较有效的技术，甚至成为一些疾病诊治的首选方案，证实有不错的临床应用价值[1]。从近年临床研究报道中发现，纤维支气管镜诊治中，大多数选择局部麻醉处理，这类麻醉方案有一定的作用，但容易诱发患者心理恐惧、窒息感、呛咳、屏气等发生[2]，严重情况有心脑血管意外事件发生，加上该操作自身又是侵袭性操作，一些患者难以接受[3]。随着近几年全麻技术成熟开展，全麻下纤维支气管镜检查克服常规局部麻醉方案的缺陷[4]，使患者可在清醒时插管，受到医患的认可。当前纤维支气管镜清醒插管时麻醉药物有瑞芬太尼、芬太尼、丙泊酚、咪唑安定等[5]，本研究就我院2019年2月至2020年5月收治的纤维支气管镜清醒插管患者66例实施了探讨，旨在探讨靶控输注瑞芬太尼的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年2月至2020年5月收治的纤维支气管镜清醒插管患者66例进行研究，以随机数字表法分为两组，每组各33例。纳入标准[6]：①临床资料完整;②符合纤维支气管镜应用指征;③自愿配合研究且签署知情同意书。排除标准[7]：①严重心肝肾病变者;②恶性肿瘤者;③不愿意配合研究者;④妊娠期或哺乳期者;⑤药物滥用史者;⑥本研究药物过敏体质者。本研究经我院医学伦理委员会批准。对照组男19例，女14例;年龄30～70岁，平均（55.48±5.24）岁;体重（58.48±9.34）kg。观察组男17例，女16例;年龄30～70岁，平均（55.32±5.65）岁;体重（58.67±9.17）kg。两组患者性别、年龄、体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者纤维支气管镜检查前均禁饮8 h、禁食12 h，术前静注10 mL/kg复方氯化钠注射液，进入手术室前选择0.5 mg阿托品肌内注射，同时雾化吸入2%利多卡因10 min。进入手术室后，予以丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）2 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20030198）2 μg/kg诱导麻醉，气管插管后连接麻醉机（Datex Ohmeda Aestiva/5）实施机械通气，维持合适的血氧饱和度。对照组持续输注瑞芬太尼，负荷剂量0.75 μg/kg，输注速率为0.75 μg/（kg·min），持续泵注。观察组则选择靶控输注瑞芬太尼，设置瑞芬太尼靶浓度为3 ng/mL，靶控输注仪器为TCI-I型靶控输注泵（北京思路高医疗科技有限公司，内嵌Minto药代动力学参数），若有必要，可调节靶控输注范围为2～4 ng/mL。两组患者在输注瑞芬太尼2 min后实施气道表面麻醉。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组输注瑞芬太尼2、4、8 min镇静评分、纤维支气管镜置入时间、气管导管置入时间及苏醒时间。其中镇静评分参考OAA/S评分[8]，对患者镇静深度进行评价，评分越低表明镇静效果越好，其中完全清醒，正常分贝喊名反应迅速为1分，正常分贝喊名反应迟钝，语速缓慢为2分，反复或大声喊名后言语模糊，目光呆滞为3分，轻拍有反应，但昏睡，言语无法分辨为4分，轻拍无反应为5分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，其中计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时间进行重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输注瑞芬太尼2、4、8 min时OAA/S评分比较

两组输注瑞芬太尼2 min时OAA/S评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），输注4、8 min时观察组OAA/S评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组纤维支气管镜置入时间、气管导管置入时间及苏醒时间比较

观察组纤维支气管镜置入时间、气管导管置入时间及苏醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

纤维支气管镜在近几年应用越来越广泛，成为呼吸系统疾病、肺部疾病等诊治中不可或缺的手段之一，受到了醫患的认可。清醒经鼻纤维支气管镜插管是解决困难气道比较有效的方式，但气道操作时刺激强烈，可能影响患者的气道功能，为此尽量减少操作时间是比较关键的措施。如颈椎病患者，因颈椎退行性改变导致颈部活动受限，困难气道插管发生率较高，而选择纤维支气管镜处理，可保留患者的自主呼吸，维持清醒状态下插管，是比较安全的措施。美国医师协会困难气道管理使用规则中推荐了纤维支气管镜的应用，证实其有损伤小与成功率高等优势，不过清醒状态下，纤维支气管镜镜干与气管导管插入时，容易导致插管反应，扭头或抬头时会导致原有病情的加重。为了避免这类插管期间的强烈不良刺激，减少气管插管应激反应，可选择咪唑安定或瑞芬太尼等药物干预，不过依旧存在较高的不良刺激。瑞芬太尼是超短效的强效阿片类镇痛剂，可被组织与血浆非特异性酯酶快速降解，基本无药物蓄积作用，副作用轻微[9]。但是瑞芬太尼的治疗剂量存在较大的个体差异，镇静过度会导致气道管理失控，从而诱发灾难性后果[10]，为此寻求安全与有效的给药方式十分必要。靶控输注可使血浆和效应室维持相对稳定的药物浓度，从而持续产生药效，理论上该技术可维持安全与可预测的镇静水平，成为临床研究热点。

本研究就收治的66例纤维支气管镜清醒插管患者分组分析，对照组用瑞芬太尼持续输注，观察组用瑞芬太尼靶控输注，结果显示，输注2 min时，观察组OAA/S评分为（3.48±0.63）分，对照组则为（3.40±0.66）分，差异无统计学意义（P>0.05），输注4、8 min时两组患者OAA/S评分均有明显降低，组内比较，差异有统计学意义（P<0.05），输注4、8 min时观察组分别为（1.69±0.32）分、（1.10±0.20）分，对照组依次为（2.33±0.49）分、（1.73±0.38）分，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组纤维支气管镜置入时间与气管导管置入时间及苏醒时间分别为（150.42±45.33）s、（64.06±40.35）s、（7.67±3.54）min，对照组依次为（176.17±50.35）s、（94.21±47.37）s、（14.61±5.52）min，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究结果与同类研究相似，曾有学者将收治的60例预期颈椎手术患者进行研究，随机分为Ⅰ组与Ⅱ组，均接受咪达唑仑与瑞芬太尼干预，只是两组剂量不同，记录不同时刻平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度及麻醉深度指数等情况，发现在插管时两组平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度及麻醉深度指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），但在进入咽腔时与麻醉前有明显差异，且差异有统计学意义（P<0.05）;两组均有躁动、呛咳等插管反应，除了呛咳外，差异无统计学意义（P>0.05）。说明瑞芬太尼靶控输注应用在颈椎手术清醒纤维支气管镜插管患者中，可提供良好的插管条件[11-12]。虽然纤维支气管镜清醒气管插管经历的时间较短，但是其对气道产生的刺激十分强烈，甚至会诱发意想不到的并发症，影响后续操作。瑞芬太尼是阿片类药物中时量相关半衰期最短的，可快速实现血浆-脑组织平衡，在纤维支气管镜清醒插管中适用[13-15]。瑞芬太尼作為新型μ阿片类受体激动剂，起效快速、作用时间短，但其镇痛作用极强，靶浓度极易控制[16-17]，在临床麻醉中应用广泛。国外研究中比较瑞芬太尼0.75 μg/kg或1.5 μg/kg复合小剂量咪唑安定诱导，发现这两种剂量下均可减轻纤维支气管镜插管时的不良刺激，且对BP和HR的影响无明显差异，和基础值比较，差异无统计学意义（P>0.05）[18-20]。通过本研究发现，靶控输注瑞芬太尼，可促进患者快速达到麻醉深度，维持恒定的血药浓度，使麻醉效果更平稳。靶控输注方式以药代-药效动力学理论作为理论依据，运用计算机技术实现对血药浓度及其效应部位浓度的模拟性调控，从而更好地控制麻醉深度，促进其尽量满足患者的实际需求。利用这种方式输注麻醉药物，可维持血流动力学的稳定，麻醉深度调整更方便，麻醉期间稳定性更高，而且还可预测患者的苏醒时间。在研究中将靶控输注的浓度设定为3 ng/mL，相比持续输注瑞芬太尼时，对患者的血流动力学影响更小，可维持血流动力学稳定，从而有效控制插管时的应激反应[21]。此外，在同类研究中发现瑞芬太尼有和剂量相关的呼吸抑制作用，会让患者产生暂时性呼吸遗忘，为了减少这类事件发生，需积极做好术前解释，促进患者做好配合;术前适当予以抗胆碱药物，减少分泌物，维持口咽部及气道的干燥;为了抑制气管插管的应激反应，可配合咪唑安定等镇静镇痛药物处理。

综上所述，纤维支气管镜清醒插管时靶控输注瑞芬太尼，与持续输注比较，可缩短纤维支气管镜置入时间、气管导管置入时间及苏醒时间，同时提高镇静效果。

[参考文献]

[1] 张贺铭，孙绪德.布托啡诺复合瑞芬太尼对纤维支气管镜麻醉术后不良反应的影响[J].临床与病理杂志，2020， 40（5）：1211-1216.

[2] 胡凤娟.瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于无痛纤维支气管镜检查术的效果[J].河南外科学杂志，2019，25（3）：80-82.

[3] 张宇峰，周维纲，杨建治.右美托咪定复合瑞芬太尼在烧伤困难气道患者纤维支气管镜插管中的应用效果[J].西部医学，2019，31（7）：1088-1092.

[4] 程太平.右美托咪定+瑞芬太尼用于小儿纤维支气管镜检查的效果[J].西南国防医药，2018，28（5）：466-468.

[5] 肖春华，刘吉平.右美托咪定复合靶控输注异丙酚-瑞芬太尼用于老年患者纤维支气管镜检查术的效果[J].包头医学院学报，2017，33（5）：20-22.

[6] 武天珍.了解支气管镜检查和它的检查适应症[J].东方药膳，2020，16（1）：247.

[7] 徐璟，侯青武，王彬.丙泊酚或右美托咪定复合瑞芬太尼在保留自主呼吸支气管镜麻醉中的应用[J].中国医刊，2020，55（4）：413-416.

[8] 殷明.瑞芬太尼复合咪唑安定在无痛支气管镜检查中的临床应用[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2020，13（3）：391-393.

[9] 龚洁，李国利，袁莉，等.不同剂量右美托咪定联合瑞芬太尼在纤支镜引导下老年患者清醒气管插管中的应用效果[J].河北北方学院学报（自然科学版），2020，36（8）：21-23，29.

[10] 周敏，栾海星.瑞芬太尼在纤支镜经鼻清醒气管插管中最佳效应室浓度[J].中国卫生标准管理，2019，10（24）：129-132.

[11] 朱毓玲.瑞芬太尼复合丙泊酚或不同剂量右美托咪定在清醒气管插管中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（30）：90.

[12] 占霖森，兰允平，张云锋，等.右美托咪啶复合瑞芬太尼在腭咽成形术经鼻清醒插管中的应用[J].中国医师杂志，2019，21（2）：253-255.

[13] 李浩文，陈晓贞，张旭彤，等.右美托咪定镇静下瑞芬太尼抑制清醒气管插管反应的半数有效效应室浓度测定[J].中国临床药学杂志，2017，26（2）：119-123.

[14] 杨智斌，沈江涌，米克德，等.右美托咪定复合瑞芬太尼在烧伤重症监护病房中清醒非插管患者换药时的应用研究[J].中华烧伤杂志，2018，34（10）：707-713.

[15] 李芬，党炳文，霍建臻.瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定用于清醒气管插管的效果分析及对血流动力学指标的影响[J].河北医学，2017，23（10）：1738-1741.

[16] 倪欢欢，杨玉玲，何亮，等.右美托咪定复合瑞芬太尼用于小儿纤维支气管镜检查的效果[J].齐鲁医学杂志，2016，31（5）：587-588，591.

[17] Eftekharian HR，Zarei K，Arabion HR，et al.Remifentanil，ketamine，and propofol in awake nasotracheal fiberoptic intubation in temporomandibular joint ankylosis surgery[J].The Journal of Craniofacial Surgery，2015，26（1）：210-213.

[18] 谢东武.瑞芬太尼联合依托咪酯对无痛纤维支气管镜检查过程中全身应激反应的影响[J].海南医学院学报，2017，23（8）：1127-1130.

[19] 高燕，党治国，李超峰，等.右美托咪定复合丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉在支气管镜治疗恶性气道狭窄中的应用研究[J].西北国防医学杂志，2019，40（8）：493-497.

[20] 林国娟，孙建军.局部表面麻醉及复合静脉全身麻醉在纤维支气管镜检查中的效果分析[J].临床肺科杂志，2017，22（2）：373-375.

[21] 王珊珊，张志捷，祁宾，等.七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼用于小儿经喉罩纤维支气管镜检查的比较[J].中国内镜杂志，2016，22（2）：53-56.

（收稿日期：2021-01-24）