方珍 温涛 林亚 李静丹 佘秋熳 陈哿菲 陆明贝

[摘要] 目的 探讨个案管理模式在乳腺癌患者血脂管理中的应用效果。 方法 选取2018年2月至2020年2月在本院行乳腺癌手术的183例患者为研究对象，按患者运动配合情况分为观察组75例，对照组108例，观察组患者进行中等强度有氧运动，采用个案管理，对照组无运动干预。同时在术前、术后6、12个月抽静脉血进行检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白A1（Apo-A1）、载脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白a[LP（a）]指标，比较两组患者的血脂代谢值。 结果 观察组与对照组血TC值比较，差异有统计学意义（P<0.05）;不同运动时相的血TC值差异有统计学意义（P<0.05），随着运动时间的增加血TC呈下降趋势，运动与时相之间存在交互作用（P<0.05）。 結论 乳腺癌术后通过个案管理进行长期坚持有氧运动能有效降低术后TC，从而降低广泛性动脉粥样硬化源性疾病（ASCVD）的危险因素。

[关键词] 个案管理;乳腺癌;血脂管理;应用效果

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0167-04

Application effect of case management mode in blood lipid management of patients with breast cancer

FANG Zhen1   WEN Tao1   LIN Ya2   LI Jingdan1   SHE Qiuman1   CHEN Gefei1   LU Mingbei1

1.Department of Thyroid Breast Surgery， Lishui City People′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China; 2.Infusion Room， Lishui City People′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of case management model in blood lipid management of breast cancer patients. Methods A total of 183 patients who underwent breast cancer surgery in our hospital from February 2018 to February 2020 were selected as the research objects. According to the patient′s exercise cooperation， they were divided into observation group of 75 cases， control group of 108 cases， and observation group of patients with moderate intensity. Aerobic exercises were managed on a case-by-case basis， and the control group had no exercise intervention. At the same time， the total cholesterol （TC）， triglycerides （TG）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） and high-density lipoprotein cholesterol were measured by drawing venous blood before operation， 6 months after operation， and 12 months after operation. （HDL-C）， Apolipoprotein A1 （Apo-A1）， Apolipoprotein B （Apo B）， Lipoprotein a （LP（a）） indicators. Compare the blood lipid metabolism values of the two groups of patients. Results There was a difference in blood TC value between the observation group and the control group（P<0.05）; there was a difference in blood TC value in different exercise phases（P<0.05）; with the increase of exercise time， the blood TC showed a downward trend. There is an interaction between them， （P<0.05）. Conclusion Long-term adherence to aerobic exercise through case management after breast cancer surgery can effectively reduce postoperative TC， thereby reducing the risk factors of generalized atherosclerotic disease （ASCVD）.

[Key words] Case management; Breast cancer; Blood lipid management; Application effect

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。随着乳腺癌早期诊断、手术和辅助治疗等综合治疗手段技术的发展，乳腺癌患者的生存率得到了显著提高[1]。2015年，我国颁布“健康中国2030”规划，将恶性肿瘤列入了慢性疾病管理范畴[2]。因病程漫长，患者在康复过程中会遇到各种不适，这就需要对患者进行个体化全程管理。乳腺癌术后重视合并症的管理和治疗，其中血脂异常发生率较高，需要长期管理[2]。个案管理模式正好能满足乳腺癌患者的需求。依据《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》，血脂检测应以术前水平作为基线标准[3]。与同龄非绝经女性相比，绝经后女性的冠心病发生率增加2～3倍，这与女性绝经后血脂异常发生率明显上升有关，我国50岁以上女性总胆固醇和低密度脂蛋白水平显著高于同龄男性。而且，我国人群血脂异常知晓率、治疗率和达标率均严重偏低[4]。有氧运动降低机体血脂水平的作用已有共识，动物和人体实验研究都表明，适度有效的有氧运动可以有效降低血清中的 TC、LDL-C、TG浓度，同时HDL-C浓度相对增加。本研究实施手机打卡的个案模式针对性的干预措施提高乳腺癌患者术后运动时间，从而降低术后TC的代谢，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①女性，年龄≥18岁者;②已婚，经病理诊断为乳腺癌，符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中相关诊断标准[5]者;③会使用智能手机者;④无其他严重心、肝、肺、肾等并发症者。2018年2月至2020年2月在本院行乳腺癌手术的183例患者列为研究对象，按患者运动配合情况分为观察组75例，对照组108例。其中，对照组行乳腺癌改良根治术65例，保乳手术41例，一期重建手术2例，年龄（50.00±1.90）岁，体重指数BMI（22.43±2.52）kg/m2;观察组行乳腺癌改良根治术46例，保乳手术26例，一期重建手术3例，年龄（51.00±1.40）岁，体重指数BMI（23.12±2.22）kg/m2。两组患者年龄、手术方式、术后辅助治疗、BMI等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者与家属自愿参与，签署相关知情同意书，并承诺完成本研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组  接受常规术后护理及个案管理师院外延续性指导，护理内容包括：饮食、创口护理、引流管护理、患肢功能锻炼、院外延续性指导等。告知出院后注意事项、如有不适及时回院复诊。干预时间为1年，分别为手术确诊后、术后6、12个月。

1.2.2 观察组  在对照组基础上按照患者运动意愿的个案模式进行管理。干预时间同对照组。

1.2.3 个案管理实施方案  本中心自2014年起对乳腺癌患者实施全程个案管理护理实践。个案管理师从患者确诊乳腺癌开始介入，向其介绍个案管理项目的内容，在征得患者同意后，实施“一对一”个案管理服务。为了本次研究能够顺利完成，成立个案管理小组，小组成员有主管医生、营养师、护士长和专科护士组成。护士长为组长，负责小组的工作安排、协调和监督。医生、营养师各1名，具有主治医师以上职称，共同负责制定个性化饮食及运动计划，并能处理疾病常见并发症。

1.2.4 资料收集方法  科室创建乳腺癌脂质代谢数据库表格，4名專科护士，在后续整个治疗期间提供专科服务：如与诊疗团队的沟通、协调有关个案病情讨论、饮食指导、依据中等强度运动制定追踪计划对患者进行定期沟通、随访、健康教育、建立并维护乳腺癌个案管理师信息系统，个案管理平台的数据录入，分析和总结[6]。

1.3 观察指标

分别在患者术前、术后6、12个月分别对体重、体重指数（BMI）进行测量。本院引进日本佳能医疗TBA-FX-8设备，利用北京安图生生物工程有限公司试剂校准品采用胆固醇氧化酶法、酶法GPO-POD、清除法（过氧化物酶法清除法（CTA法）、表面活性剂清除法（SUR法）、以及免疫透射比浊法对TC、TG、LDL-C、HDL-C、Apo-A1、Apo B、LP（a）指标进行监测。

1.4 统计学方法

数据应用 SPSS 19.0 统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本的t检验，多组间数据分析采用重复测量设计的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 运动对血TC的影响

术后6个月、12个月时观察组与对照组之间的血TC值不同（P<0.05）;不同运动时相的血TC值不同（P<0.05）;随着运动时间的增加血TC呈下降趋势，运动与不同时相之间存在着交互作用（P<0.05）。见表2。

3 讨论

乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，世界卫生组织（WHO）将其列为一种慢性病[7-8]。乳腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗[9]。随着治疗方法的改进和完善，莫淼等[10]首次报告国内乳腺癌患者的10年长期生存结果，发现2003—2017年乳腺癌患者总生存率和无病生存率呈明显的增长趋势，预后和长期生存正在不断改善，可能与筛查应用早诊早治以及临床治疗方法的进步有关。血脂是一项可控制、可逆转的指标，如及早发现并处理，可改善患者的预后。乳腺癌患者均应通过定期血脂检测，早期发现血脂异常者，这是预防（ASCVD）的重要措施;从生活方式干预、控制危险因素和规范诊疗人手，努力提高人群血脂异常防治的知晓率、治疗率和控制率水平[11-12]。手术后医生建议有氧运动，患者对运动的概念了解其一，不知道真正意义上的有氧运动。护理人员如何通过持续的专科护理提升患者心理适应能力和生存能力仍有很远的路要走[13]。研究表明[14-16]，个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者运动依从性、治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等。

乳腺癌多学科综合治疗模式开展中，不单是专科医生的共同参与，个案管理师在多学科流程管理中是核心环节[17]。个案管理模式是一种适应肿瘤多学科综合治疗的全新护理工作模式和理念，體现了全程、专业化的护理服务内涵[18]。研究表明，在乳腺癌护理领域应用个案管理模式能改善患者的生理功能，促进患者康复[19-20]。本中心通过主管医生、营养师及专科护士评估患者的全身情况，为每一位患者制定最合适的、规范化的、个体化的饮食、运动方案并实施乳腺癌个案管理模式。个案管理根据乳腺癌患者的疾病发展及治疗特点，专家建议乳腺癌个案管理工作中对患者的介入时机应分为确诊期、治疗期、追踪期三个时期[21]，个案管理师在患者确诊乳腺癌后评估患者营养状况、心理状况、既往饮食、运动嗜好，辅助检查等，提供针对性的建议、指导和帮助。留取联系方式，保持24 h无缝隙沟通。治疗期间住院患者进行病房探访，创建病房探访工作日志;治疗后出院患者运用电话、短信、微脉等各种形式对患者紧密跟踪，提供专科护理，对患者提出的问题根据标准判断后及时处理，适时调整患者康复计划，适应患者锻炼需求。治疗后随访期间，通过医院云随访系统告知患者来院复查，将复查结果记录数据库，发现未及时来院复查者电话通知干预，提高患者随访依从性。

传统常规的护理措施不具有灵活性、过于局限化，护理人员往往忽视了患者的个体化差异及需求，且护理人员工作时经常处于超负荷状态，对护理质量造成不良影响。目前全程专业护理个案管理已被广泛用于临床上，其为一种新型的护理模式具有医疗服务高质量，低收费的优点[22]。个案管理注重给患者提供无缝隙的服务，为患者提供完整、持续和高品质的照护服务，个案管理人员的工作程序按照评估、计划、实施、评价和反馈5个动态，不断重复、不断完善的步骤进行[23]。总之，对乳腺癌术后患者实施个案管理模式针对性的运动干预措施，能有效改善患者血脂代谢水平，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-05-07）

[基金项目] 浙江省医药卫生科技计划项目（2019KY804）