葛荣 李征 周新成 陈金平 刘创峰

[摘要] 目的 探討成人室管膜瘤的临床病理特征和预后的相关因素。 方法 回顾性分析宁波市临床病理诊断中心2011年7月1日至2020年6月1日诊断的56例成人室管膜瘤患者的临床和病理资料。采用Kaplan-Meier法分析患者的生存预后，应用单因素分析和COX回归分析探讨患者生存期的影响因素。 结果 56例患者中，男26例，女30例，年龄18～76岁，平均49.3岁。肿瘤位于幕上13例，幕下12例，脊髓31例。初次手术45例获得全切除，11例行次全切除。术后接受放疗25例，化疗18例。随访3年和5年总生存率分别为87.3%和83.1%，3年和5年无进展生存率分别为62.7%和52.7%。单因素和多因素分析结果表明，肿瘤发生部位（HR=5.890，P=0.047）、Ki-67阳性指数（HR=8.576，P=0.039）、手术切除程度（HR=0.073，P=0.007）和术后放疗（HR=0.080，P=0.041）是患者总生存期的独立影响因素。 结论 对于成人室管膜瘤患者，肿瘤位于幕上，Ki-67指数高，预后较差;手术切除是最有效的治疗手段，肿瘤切除程度与生存期相关;术后积极放疗可以提高疗效。

[关键词] 成人;室管膜瘤;临床病理特征;预后因素

[中图分类号] R739.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0138-04

Analysis of clinicopathological characteristics and prognostic factors of adult ependymoma

GE Rong   LI Zheng   ZHOU Xincheng   CHEN Jinping   LIU Chuangfeng

Ningbo Clinical Pathology Diagnostic Center，Ningbo   315021，China

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological characteristics and prognostic factors of adult ependymoma. Methods The explore and pathological data of 56 adult patients with ependymoma diagnosed by Ningbo Clinical Pathology Center from July 1， 2011 to June 1， 2020 were retrospectively analysed. Kaplan-Meier method was used to analyze the survival prognosis of patients， and univariate analysis and COX regression analysis were used to explore the influencing factors of patients' survival. Results Among the 56 patients， 26 were males and 30 were females，aged 18-76 years， with an average age of 49.3 years. There were 13 cases of supratentorial tumors，12 cases of infratentorial tumors， and 31 cases of spinal cord tumors. Total resection was achieved in 45 cases for the first operation， and subtotal resection was performed in 11 cases. 25 cases received postoperative radiotherapy and 18 cases received chemotherapy. The 3-year and 5-year overall survival rates were 87.3% and 83.1%，respectively. The 3-year and 5-year progression-free survival rates were 62.7% and 52.7%， respectively. The results of univariate and multivariate analysis showed that tumor site（HR=5.890，P=0.047），Ki-67 positive index（HR=8.576， P=0.039）， degree of surgical resection（HR=0.073，P=0.007） and postoperative radiotherapy（HR=0.080， P=0.041） were independent factors influencing the overall survival of patients. Conclusion For adult patients with ependymoma， supratentorial tumors with a high Ki-67 index have a poor prognosis. Surgical resection is the most effective treatment， and the degree of tumor resection is related to survival. Postoperative radiotherapy can improve the efficacy.

[Key words] Adults; Ependymoma; Clinicopathological characteristics; Prognostic factors

室管膜瘤起源于脑室系统或脊髓中央管的室管膜细胞，约占所有脑肿瘤的2%[1]。任何年龄均可发病，但儿童更常见，0～19岁年龄组占所有中枢神经系统（Central nervous system，CNS）肿瘤的5.2%[2]。室管膜瘤按照组织学形态分为Ⅰ～Ⅲ级，然而，组织学分级能否预测室管膜瘤的预后一直存在争议[3]。最近，一些研究尝试运用全基因组甲基化技术对肿瘤进行分型，根据解剖学部位（幕上、幕下和脊髓）及分子学特征将室管膜瘤进一步分类，从而识别肿瘤生物遗传学、临床病程和预后的潜在差异[4]。成人室管膜瘤较少见，75%的病例位于椎管内[5]。室管膜瘤患者生存和预后的相关研究多以儿童为研究对象，儿童患者预后影响因素可能不适用于成人患者。因此有必要探讨成人室管膜瘤患者临床病理特征与预后的关系，分析影响总生存时间和无进展生存时间的相关因素，进而评估成人患者的预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入宁波市临床病理诊断中心2011年7月1日至2020年6月1日间诊断为室管膜瘤的成人患者56例（年龄≥18岁），收集患者的临床病理资料。纳入标准：①室管膜瘤的诊断明确，并且该诊断依据于2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类提出的标准进行[6-7];②为初诊肿瘤患者;③影像、诊疗、随访数据完整者;④术前未进行放疗和化疗等非手术治疗者。

1.2 方法

以手术切除为基础，联合术后放疗、化疗的综合治疗。在手术显微镜下能见到的肿瘤全部被切除定义为完全切除，见到肿瘤残余为次全切除。术后尽早采用局部放疗，WHO Ⅲ级患者照射总剂量为55～60 Gy;对不全切除的WHOⅡ级患者，术后应行剂量为55 Gy的适形放疗。化疗方案有替莫唑胺（江苏天士力帝益药业有限公司，国药准字H20040637，规格：50 mg/粒）辅助化疗，环磷酰胺（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20093392，规格0.2 g/支）+长春新碱（广州岭南制药有限公司，国药准字H20065857，规格0.2 g/支），以及卡铂（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20044177，规格：0.1 mg/支）+依托泊苷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32025583，规格：0.1 mg/支）为基础的化疗。

1.3 随访

术后随访时间3～93个月，平均38.3个月;随访截止时间为2020年6月。采用电话随访的方式，记录随访患者的生存状态。总生存率（Overall survival，OS）指手术日期至死亡或截至观察日期的时间，无进展生存率（Progression free survival，PFS）指手术日期至发现肿瘤进展的时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，采用列联表χ2检验和Fisher确切概率法比较临床病理特征的计数资料。应用Kaplan-Meier法分析患者的 PFS和OS，采用Log-rank检验比较各组间的生存率是否存在差异。应用单因素分析患者预后的影响因素，并将具有统计学意义的指标进行COX回归比例风险模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

本组56例患者中，男26例，女30例，年龄18～76岁，平均49.3岁，年龄<40岁为11例，年龄≥40岁为45例。见表1。肿瘤位于幕上为13例，位于幕下为12例，位于脊髓为31例。肿瘤最大径<3 cm为40例，最大径≥3 cm为16例。手术全切除45例，次全切11例;术后接受放疗25例，未接受31例。无论其化疗方案的异同，术后接受化疗18例，未接受38例。见表1。术后病理诊断为WHO Ⅲ级室管膜瘤12例，肿瘤细胞Ki-67阳性指数<6%为43例，Ki-67阳性指数≥6%为13例。

2.2 生存分析

截至末次随访，共46例存活，10例死亡，死亡原因多为肿瘤复发或进展。患者术后3年和5年OS分别为87.3%和83.1%（图1A）。患者无进展生存35例，进展生存21例，首次复发的中位时间为30个月。3年和5年PFS分别为62.7%和52.7%（图1B）。肿瘤位于幕上、幕下和脊髓的患者5年OS分别为67.3%、75.0%和93.3%，三者OS比较，差异有统计学意义（P=0.013），5年PFS分别为17.7%、37.5%和74.5%，三者PFS比较，差异有统计学意义（P=0.015，封三图7）。

WHOⅡ级和 WHO Ⅲ级患者的OS和PFS的差异均无统计学意义（P=0.204，P=0.051）。Ki-67阳性指数<6%和Ki-67阳性指数≥6%患者的5年OS分别为91.9%和61.7%（P<0.001，封三图8A），5年PFS分别为61.0%和33.7%（P=0.036）。手术全切除和次全切除患者的5年OS分别为92.4%和44.4%（P<0.001，封三图8B），5年PFS分别为60.2%和25.3%（P=0.001）。术后接受放疗和未接受放疗患者的5年OS分别为94.7%和69.9%（P=0.027，封三图8C），两者PFS比较，差异无统计学意义（P=0.207）。术后接受化疗和未接受化疗患者OS和PFS比较，差异均无统计学意义（P=0.263，P=0.059）。

2.3 COX回归分析

单因素分析顯示，肿瘤部位、Ki-67指数、手术切除程度、术后放疗对室管膜瘤患者的预后有影响，差异均有统计学意义（P<0.05）。COX回归模型分析，结果显示肿瘤部位、Ki-67指数、手术切除程度和术后放疗是OS的独立影响因素（P<0.05）。肿瘤位于脊髓、Ki-67指数低，手术全切除和术后放疗患者的总生存期较长。见表2。

3 討论

成人室管膜瘤一半以上发生在椎管内，病理形态学改变以经典型室管膜瘤（WHOⅡ级）多见[8]。成人WHOⅡ级室管膜瘤5、10年生存率分别高达86.1%和81.0%[9]。本研究中，患者平均年龄49.3岁，55.4%发生在椎管，5年生存率为83.1%，与文献报道结果一致。室管膜瘤的OS和PFS与患者的性别、年龄和肿瘤大小无显著相关性[10-12]。本研究结果显示，患者性别、年龄、肿瘤大小对OS和PFS的影响比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

成人室管膜瘤患者的发生部位是影响其预后的因素[13-14]。本研究结果显示，发生于脊髓的室管膜瘤患者OS和PFS均优于颅内管膜瘤患者，颅内幕上室管膜瘤患者5年总生存率最低。幕上室管膜瘤生长缓慢，病程持续长，出现症状的时间较晚，临床确诊时肿块常常较大，转移播散风险高，手术难度大。最近发现幕上室管膜瘤存在C11orf95-RELA融合基因，其预后更差[15]。幕下肿瘤病程易引起脑脊液回流受阻，早期出现头痛、呕吐等症状，能够早发现早治疗。

室管膜瘤的病理分级和肿瘤预后关系一直存在争议[16]，一些学者认为病理分级对患者OS和PFS无显著影响[10]。本研究提示肿瘤病理分级与OS和PFS均无显著相关性（均P>0.05）。Ki-67指数与细胞增殖密切相关，有研究显示，进展期室管膜瘤患者初始Ki-67指数高于未进展患者[17]。Xi等[18]回顾性研究发现，Ki-67≥6%的患者无进展生存时间明显低于Ki-67<6%的患者。本研究发现Ki-67指数是影响OS的独立危险因素（P<0.05），与文献一致。

手术治疗是室管膜瘤综合治疗的基础，肿瘤的切除程度与总生存期密切相关[11-12]。最大限度的安全切除室管膜瘤，可以有效降低肿瘤负荷，延长肿瘤复发时间和患者的生存预期。本组患者中，达到全切除和未能全切除的患者5年OS分别为92.4%和44.4%，单因素与多因素分析均显示，两者差异有统计学意义（P=0.002，P=0.007）。

室管膜瘤术后局部放疗可以取得生存效益[19]。本组25例患者术后进行了放疗，术后接受放疗的患者OS优于未行放化疗的患者（P=0.039），并可作为影响预后的独立因素（P=0.041）。化疗药物对于成人室管膜瘤的治疗效果尚不确定[20-21]。本研究表明，术后接受化疗和未接受化疗患者OS和PFS的差异均无统计学意义（均P>0.05）。

综上所述，肿瘤的部位、Ki-67指数、手术切除程度和术后是否放疗是影响成人室管膜瘤预后的独立因子。肿瘤位于幕上、Ki-67指数高的患者预后不良。手术尽可能的完全切除肿瘤及术后积极规范的放疗，有助于延长患者的总生存时间。

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（收稿日期：2020-12-10）

[基金項目] 浙江省宁波市公益类科技计划项目（2019C50042）