李 霞 纪 冰 满玉清 陈洪娜 王凤霞

1 滨州医学院附属医院妇产科 山东 滨州 256603；2 滨州医学院附属医院检验科 山东 滨州 256603；3 滨州医学院附属医院药学部 山东 滨州 256603

血流感染是一种严重威胁患者生命的全身感染性疾病，随着患肿瘤、艾滋病等致免疫力低下疾病人数的增多、器官移植及各种侵入性检查治疗的开展，血流感染的发病率逐渐增多[1]。血培养是诊断血流感染的重要依据，实时监测本地区血培养病原菌的构成及其耐药性变迁，对临床合理选择抗菌药物具有重要的指导意义。现对某院2015—2019年2 137例住院患者血培养病原菌的构成及其主要病原菌的耐药情况进行回顾性分析，为血流感染的流行病学研究及临床抗感染治疗提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2015年1月至2019年12月某院住院患者血培养阳性菌株，剔除同一患者重复分离菌株，对于凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌等常见皮肤定植菌，两次以上血培养阳性且为同一种菌者，只采用第一株菌数据。

1.2 仪器和试剂 Vitek2 Compact全自动微生物鉴定及药敏仪(法国梅里埃)；BACT/ALERT 3D血培养仪(法国梅里埃)；血培养瓶(法国梅里埃)；培养基(百博生物技术有限公司)；药敏纸片(英国Oxoid)；API系列微生物鉴定板条(法国梅里埃)；E-test试纸条(安图生物)；厌氧产气袋(法国梅里埃)；真菌自动测试细菌学(automatic testing bacteriololgy,ATB)药敏板条(法国梅里埃)。

1.3 试验方法

1.3.1 微生物鉴定 采用专业认可的微生物分离鉴定试验方法：Vitek2 Compact全自动微生物鉴定及药敏仪、质谱仪、API系列微生物鉴定板条。

1.3.2 药敏试验 Vitek2 Compact全自动微生物药敏仪、E-test法和K-B(纸片扩散)法进行药敏试验，依据CLSI 2019年[2]版标准判定药敏试验结果。

1.3.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213、屎肠球菌ATCC35667、粪肠球菌ATCC33166、肺炎链球菌ATCC49619、白色念珠菌ATCC90028，质控菌株由卫生部临检中心提供。

1.3.4 表型确证试验 应用碳青霉烯类抗菌药物灭活试验(CIM)和改良碳青霉烯酶灭活试验(eCIM)[2]检测碳青霉烯酶，双纸片扩散法筛选产ESBLs菌株，头孢西丁或苯唑西林筛选耐甲氧西林的葡萄球菌，具体参照CLSI 2019年[2]版M100表3A和3B方法进行。

1.4 统计学方法 应用WHONET5.6软件进行数据分析，计数资料以例数或百分比表示。

2 结果

2.1 菌株构成 2015—2019年共收集血培养分离非重复病原菌2 137株，涉及110个菌种，其中革兰氏阴性菌1 312株，占61.4%；革兰氏阳性菌776株，占36.3%；厌氧菌20株，占0.9%；真菌29株，占1.4%。病原菌种类广泛，居前五位的病原菌依次为大肠埃希菌701株(32.8%)、表皮葡萄球菌165株(7.8%)、肺炎克雷伯杆菌164株(7.7%)、金黄色葡萄球菌138株(6.5%)和人葡萄球菌124株(5.8%)，菌种分布详见表1。

表1 2015—2019年血标本分离主要病原菌构成

2.2 科室分布 所收集的菌株广泛分布于临床各个科室中，按分离率由高到低依次为：新生儿科11.7%(250/2137)、消化内科10.3%(220/2137)、感染科10.1%(216/2137)、重症医学科8.9%(190/2137)和儿童呼吸科7.1%(151/2137)。

2.3 药敏分析

2.3.1 肠杆菌科 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)3株，2株产NDM型碳青霉烯酶大肠埃希菌和1株产KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌，CIM试验及eCIM试验均为阳性。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率分别为49.9%、21.3%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低(<5%)。大肠埃希菌对测试的多数抗菌药物耐药率高于肺炎克雷伯杆菌和阴沟肠杆菌。此外，血培养分离阴沟肠杆菌46株，对头孢曲松的耐药率最高(39.1%)，其后依次为头孢吡肟(28.3%)、复方新诺明(26.7%)、其他抗菌药物，见表2。

2.3.2 非发酵革兰氏阴性杆菌 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为64.9%、64.7%，未检出对替加环素和米诺环素耐药的鲍曼不动杆菌，对其它测试抗菌药物的耐药率为39.5%～68.4%。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率最高(14.3%)，其次为美罗培南(13.3%)，对其它测试抗菌药物的耐药率低于13%，见表2。

表2 2015—2019年主要革兰氏阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

2.3.3 肠球菌属 耐万古霉素的肠球菌(VRE)1株，肠球菌对替考拉宁和利奈唑胺无耐药，屎肠球菌和粪肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率分别为34.4%、29.0%。屎肠球菌对红霉素、环丙沙星和左旋氧氟沙星的耐药率明显高于粪肠球菌，见表3。

2.3.4 葡萄球菌属 未检出对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺和米诺环素耐药的葡萄球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率分别为21.7%、78.5%，葡萄球菌对青霉素的耐药率均高于90%，对红霉素、克林霉素的耐药率亦较高(>60%)，见表3。

表3 2015—2019年主要革兰氏阳性球菌对抗菌药物的耐药率

2.3.5 肺炎链球菌 共分离肺炎链球菌62株(3.1%)，未发现对万古霉素、利奈唑胺和莫西沙星耐药菌株，青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)检出率为19.7%(依据注射用青霉素非脑膜炎折点)，对红霉素和克林霉素耐药率分别为94.6%、100%。

2.3.6 厌氧菌 共分离厌氧菌20株(0.9%)，以脆弱拟杆菌为主，对青霉素耐药率为15%，对头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南和美罗培南均敏感。四环素和克林霉素耐药率分别为50%、70%。

2.3.7 真菌 共检出真菌29株(1.4%)，除两性霉素B无判定折点外，未检出对氟康唑、伏立康唑和5-氟胞嘧啶耐药的菌株，对伊曲康唑的耐药率为10.3%。

3 讨论

数据监测结果显示，该院2 137例住院患者血培养病原菌以革兰氏阴性菌为主(1 312/2 137,61.4%)，与2013—2014年山东省细菌药监测网及多地区报道[4-5]一致。病原菌前五位分别为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌和人葡萄球菌，与其它报道[6]基本一致。此外，病原菌分离率以新生儿科最高，这与科室对血流感染的规范化管理密切相关，其他科室也应认识到血培养的重要性，提高送检率。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是引起血流感染的主要革兰氏阴性杆菌，产酶和药物作用靶位改变是其主要耐药机制[7]。CRE检出率为0.3%，低于国内其他地区[4-8]，但全球范围内血液标本中CRE的不断增加亦不容乐观[8]。大肠埃希菌对大部分头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和复方新诺明耐药率明显高于肺炎克雷伯杆菌。肠杆菌科细菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低(<7%)，可作为肠杆菌科细菌血流感染经验用药的治疗方案之一。铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为13.3%、14.3%，对其它测试药物耐药率低于13%，铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药机制较复杂，因此其耐药形势亦不容乐观。鲍曼不动杆菌的耐药情况较铜绿假单胞菌严重，与其它监测结果[4-5]一致。鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为64.7%、64.9%，对其它测试药物耐药率为38%～70%，高于2013—2014年山东省细菌耐药监测网数据[4]，应严格管控抗菌药物在鲍曼不动杆菌血流感染中的应用，以减少耐药菌株的不断产生。未检出对替加环素和米诺环素耐药的鲍曼不动杆菌，此类药物可作为多重耐药菌株感染的首选治疗方案。

2 137例血液标本分离金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌检出率分别为6.5%、17.5%，其中，MRSA和MRCNS在金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率分别为21.7%、78.5%，低于2013—2014年山东省细菌耐药监测网血液标本细菌分布及耐药性分析数据(29.1%、79.5%)[4]。凝固酶阴性葡萄球菌是血流感染常见的病原菌之一，特别是导管相关的血流感染[9]，但不能排除由于血液标本采集及实验室转种不规范所导致的污染，因此，采集标本时应双侧双瓶，转种时应严格无菌操作，以减少标本污染的可能。本研究中未检出对万古霉素、替考拉宁、米诺环素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，与多地报道[5-7]一致。

本研究将厌氧菌和真菌纳入其中，厌氧菌20株，真菌29株。厌氧菌对青霉素的耐药率为15%，未发现对亚胺培南、美罗培南耐药的厌氧菌，由于无甲硝唑E-test药敏条，故未检测，有待在以后的研究中完善。真菌对伊曲康唑的耐药率为10.3%，对5-氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康敏感，这可能与临床伊曲康唑的使用率较高有关。

综上所述，该院住院患者血流感染病原菌菌种多样化，耐药情况不一。此外，我国普通住院患者院内血流感染的病死率为26.8%[10]，故动态监测血培养病原菌的分布及其耐药情况，及时、准确地掌握细菌、真菌的耐药信息，对指导临床合理选择抗菌药物、降低病死率具有重要的临床意义。