矫兵田 崔兰君

德州市优抚医院眼科 山东 德州 253000

随着社会的发展，人们对于白内障术后视力的要求越来越高。白内障手术也从复明性手术逐渐转变为屈光性手术。术后散光是影响术后视力的一个重要因素。除了提高视力水平，矫正术前原有散光和减少手术源性散光的影响也是考量白内障术后效果的重要参考指标。为此，我们也做了初步的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1月至 2019 年6月在我院诊断为单纯年龄相关性白内障，且术前检测角膜散光≤2.0 D 的患者共186例186眼，男96例，女90例；年龄为45～85岁，平均为(65.23±7.46)岁。两组均行3.0 mm 透明角膜切口的白内障超声乳化人工晶体植入术。根据术中切口位置不同分为 A、B两组，其中，A组88例行10-12点角膜切口，B组98例行角膜陡峭轴切口。所有患者晶状体核硬度分级均为Ⅱ～Ⅳ级。两组患者年龄、性别、晶状体核硬度分级等差异均无统计学意义。入选标准：确诊为单纯年龄相关性白内障，且术前检测角膜散光≤2.0 D，并且均为规则性散光，术后随访3个月资料齐全的患者。排除标准：除外合并其他影响视力的眼科疾病，检查资料不全者，术中及术后有并发症者等。所有参与本研究的患者或其家属在实验前对本次研究目的及过程均有充分的了解，患者或其家属表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书。本研究符合医学伦理学要求并经我院伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法 术前B组患眼用盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉后，小瞳裂隙灯状态下，调整眼位正位，根据测量的散光轴位情况，标记散光陡峭轴位置。标记后滴左氧氟沙星滴眼液3次预防感染。两组患者均行常规术前消毒准备，A 组做10-12点3.0 mm透明角膜主切口、B 组根据术前角膜标记行陡峭轴3.0 mm透明角膜主切口，15°穿刺刀在主切口左侧 3个钟位角膜缘内 1.0 mm 做辅助切口，前房内注入粘弹剂，水分离，行晶状体核超声乳化，注吸皮质及抛光后囊膜，植入同一品牌折叠单焦点人工晶体，冲洗粘弹剂，水密切口后，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，无菌纱布包扎术眼。所有手术均由同一位资深医师顺利完成，手术时间均少于15min，术中术后未见任何并发症发生。由同一医师进行随访检查并记录患者术后 1周、1月、3月裸眼视力、最佳矫正视力、角膜散光等情况。

1.3 统计学方法 使用 SPSS 18.0进行统计学分析。两组比较用独立样本t检验，组内不同时间比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后裸眼视力较术前均有提高。散光程度≤0.75 D患者中，与术前比较，术后1周散光程度明显降低，P<0.05，但术后1月、3月散光程度变化不明显，见表1。这说明，在术前较低散光程度时，不同切口术后早期散光程度降低，晚期差别不大。

表1 两组中散光程度≤0.75 D白内障患者手术前后角膜散光的变化

散光程度≤0.75 D患者中，与A组比较，B组术后不同时间点散光程度明显降低，P<0.05。B组中，随着术后时间延长，散光程度逐渐降低，P<0.05，见表2。这说明，对于术前散光度为>0.75D患者，术后散光程度降低，在角膜陡峭轴行手术切口可获得更好的裸眼视力。

表2 两组中散光程度>0.75 D白内障患者手术前后角膜散光的变化

3 讨论

在临床治疗中, 目前白内障角膜散光有很多的矫正方式, 比较常用的就是透明角膜切口、角膜缘松解切口、各种类型的激光切削以及散光矫正型IOL植入术等方法。很多研究已经证实各种名目繁多的散光矫正型人工晶体[1]以及飞秒激光[2-4]矫正散光效果很不错。但是作为基层医院，面临更多的是普通患者，他们的经济条件有限，昂贵的散光矫正型人工晶体和飞秒激光，推广起来比较难。为此，给基层眼科医生提出了更高的要求，如何通过控制手术切口位置、大小或者切口缝线的松紧和角膜松解手术等方式来获得术后散光程度的降低。

大量的研究证实，白内障手术的位置、切口大小均对术后散光情况有着密切联系，若位置距离角膜屈光中心近，术后角膜散光情况则比较严重；切口越小，术后散光越小。刘虹等[5]认为手术切口的设计应结合患者实际情况合理设计，最大程度降低现存角膜散光，如角膜散光在 1.0 D之下，可通过手术切口位置或者切口扩大的方式完成散光矫正；如角膜散光高于1.0 D，则可通过切口松解来降低散光程度。曹建峰等[6]研究表明，相对于正上方切口，颞上侧切口在超声乳化白内障吸除术的应用能提高白内障患者的最佳矫正视力，改善角膜散光度和泪膜破裂时间，促进双通道视觉质量的提高。杨勇等[7]，唐雪珊[8]等的研究表明术前散光≤0.5 D时，选择陡轴向的切口可获得较佳的术后裸眼视力及矫正视力，且角膜散光度更小，术后轴位较稳定，能获得更好的视觉质量。金尚丽等[9]的研究也倾向于低程度散光选择陡峭轴手术。但是王华敏等[10]的研究选择在角膜最大散光子午线方向可以有效减少术后早期散光程度，但是对于远期角膜散光影响不大，而且对患者视力影响不大；这项研究里并没有散光程度的分级。对于陡峭轴切口对于原有散光程度的影响，我们的研究结果是对术前散光度≤0.75 D者，不同切口术后早期散光程度降低，晚期差别不大；但对于术前散光度为>0.75 D者，术后散光程度降低，在角膜陡峭轴行手术切口可获得更好的裸眼视力。

综上所述，我们可以得知，对于矫正散光而言，10-12点的切口优于正上方，而陡峭轴切口优于10～12点切口。虽然不同研究的结论各有不同，但是陡峭轴手术切口可以部分矫正术前原有散光基本可以达成共识。也许不同的手术操作者对于手术切口把控的不同，以及病例数的不足造成了差异。但这些仍可以给基层医院工作的我们带来方向的指引。我们会在以后的工作中继续总结经验，摸索出陡峭轴切口可以矫正的具体程度。对于较大程度的术前散光，我们也会联合行角膜松解术以达到术后降低散光程度、提高裸眼视力的目的。