丁培辉 王雁林 劳凯雪

滨州医学院附属医院生殖医学科 山东 滨州 256603

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是不孕症的重要治疗方法，而控制性超促排卵是IVF-ET重要环节之一，没有卵细胞，胚胎将无从谈起，所以控制性超促排卵技术至关重要，与治疗结局息息相关。近年来，超促排卵药物种类和产品质量趋于稳定,临床各种超促排卵治疗方案也日趋完善。获得尽可能多的高质量卵子，提高胚胎种植率和临床妊娠率越来越成为临床工作者的主要目标，其中因患者而异，合理选择超促排卵方案，正确使用超促排卵药物，确定扳机种类及取卵时间是关键。本研究回顾性分析了1 996例于我院行IVF-ET治疗周期的患者资料，比较三种不同的超促排卵方案在IVF-ET中临床应用及实验室结果分析，为今后生殖医学临床工作提供诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院生殖中心在2016年1月至2019年8月期间行IVF-ET治疗的不孕症病例，女方年龄为(32.89±5.35)岁，不孕年限为(3.38±2.60 )年。治疗前需排除男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病等，并排除女方严重排卵功能障碍,确认女方子宫能否承受妊娠。我们将超促排卵方案分为超长方案组、长方案组、拮抗剂方案组。所有参与本研究的患者在治疗前对本次研究目的及过程均有充分的了解，患者或家属表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书。本研究符合医学伦理学要求并经我院伦理委员会审批通过。

1.2 促排卵方案

1.2.1 超长方案 月经第2或第3天行血清性激素水平检测及B超检查，评估卵巢功能，开始使用长效促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)3.75 mg进行垂体调节，第28～30天后复查B超和性激素直至达到完全降调节标准【卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)<5 mIU/mL，雌二醇(estradiol，E2)<50 pg/mL，子宫内膜厚度≤5mm，双侧卵巢内卵泡直径<5 mm，无功能性囊肿】，后开始给予促性腺激素(gonadotropin，Gn)进行超促排卵，根据卵泡生长情况调整Gn用量，直至扳机日。

1.2.2 长方案 在月经周期的早卵泡期或黄体中期(前次月经第21天)开始注射短效促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)降调节14 d，经B超检查和激素检测判断到达降调节标准后，给予Gn促排卵，根据卵泡生长情况调整Gn用量，直至扳机日。

1.2.3 拮抗剂方案 月经第2～3天，行血清性激素水平检测及B超检查，评估卵巢功能，若最大卵泡直径<10 mm，子宫内膜厚度≤5 mm，给予Gn 200～300 U/d开始进行超促排卵，监测卵泡发育情况并调整Gn用量。当主导卵泡直径达到14 mm时，开始每天注射GnRH拮抗剂直至扳机日。

取卵日，超声引导下穿刺取卵后给予黄体酮进行黄体支持，获得的卵子进行IVF，根据促排卵方案、胚胎情况、内膜情况、患者意愿及激素水平决定移植或冷冻。

1.3 体外受精 将经阴道B超引导下穿刺取卵获得的卵母细胞移到37℃培养箱中培养；于当日男性取出的精液采用上游法/Percoll密度梯度离心法处理；于取卵后4～5 h将精与卵置于同一培养皿中，共同培养4 h后在显微镜下通过观察第二极体是否排出，同时判断受精与否。若第二极体出现的数目少于总胚胎的1/4，则行拆除卵母细胞周围的颗粒细胞，从中选取成熟卵母细胞(metaphase II，MII)，将单个形态正常的活精子直接注入卵母细胞浆内，即卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)。16～18 h后观察原核，对2个原核(2PN)的受精卵进行原核评分；而后根据卵裂球的形态和碎片多少判断胚胎级别。

1.4 第3天胚胎分级标准(四级评分法) I级，胚胎发育速度正常，卵裂球大小、数目均等，胞质均匀、无空泡，碎片不超过5%；II级，胚胎发育速度正常，卵裂球大小、数目均等或大致均等，胞质均匀、无空泡，碎片6%～20%；III级，胚胎发育速度大致正常，卵裂球大小、数目均匀或不均匀，胞质有少量空泡，碎片21%～50%；IV级，胚胎发育速度异常，卵裂球大小、数目不均等，胞质不均匀，有大量空泡，碎片大于50%。晚期卵裂的胚胎降一级评分，卵裂速度慢的胚胎降一级评分。以上I、II级的胚胎称为优质胚数，I、II、III级胚胎统称为可移植/可冷冻胚胎。

1.5 观察指标 观察记录三组患者的年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index，BMI)；bFSH、bE2、bLH、基础睾酮(basic testosterone，bT)、基础泌乳素(basic prolactin，bPRL)、基础窦卵泡数(basic antral follicle counts，bAFC)；hCG(人体绒毛膜促性腺激素，human chorionic gonadotropin)量、扳机间隔时间、获卵数、MII率、2PN数、优胚数、优质囊胚数；Gn应用天数、hCG日窦卵泡数(hCGAFC)、hCG前日雌二醇(PhCGE2)、hCG日雌二醇(hCGE2)、hCG日孕酮(hCGP)、hCG日黄体生成素(hCGLH)水平；扳机类型等。

2 结果

2.1 三组超促排卵方案患者一般情况的比较 拮抗剂方案组患者BMI、bFSH、bLH、bE2均高于其余两组，且与长方案组患者比较，P<0.05；拮抗剂方案组患者的bT和bAFC高于超长方案组患者，P<0.05；而各组患者间年龄、不孕年限、bPRL差异无统计学意义，见表1。

表1 三组超促排卵方案患者一般情况的比较

2.2 三组方案患者临床用药后情况的比较 超长方案组Gn天数多于其他两组，P<0.05；PhCGE2、hCGE2拮抗剂方案组患者明显低于剩余两组患者，P<0.05；拮抗剂方案组患者hCGAFC少于其余两组，P<0.05，见表2。

表2 三组方案患者临床用药后情况的比较

2.3 三组方案患者取卵及实验室胚胎情况的比较 拮抗剂方案组患者HCG扳机使用量少于其余两组，P<0.05；长方案组患者可获得较多的卵子数，多于超长方案组，P<0.05；长方案组患者获得优质胚胎数、2PN数多于超长方案组，P<0.05；各促排卵方案组患者的优质囊胚数差异无统计学意义，见表3。

表3 三组方案患者取卵及实验室胚胎情况的比较

2.4 三组方案患者扳机类型的比较 HCG扳机类型占比最高，在超长方案中没有使用Gn扳机；拮抗剂方案中H/G双扳机类型较多；超长方案组患者与长方案组患者扳机类型差异不明显。经χ2检验，三组方案患者扳机类型比较，P<0.05，见表4。

表4 三组方案患者扳机类型的比较 /n(%)

3 讨论

根据WHO统计，2010年全球约有4 850万对夫妻正在受不孕症困扰。自1978年7月世界上首例试管婴儿Louise Brown出生以来，通过IVF-ET技术治疗后妊娠并出生的婴儿数量估计已经达到800万例。IVF-ET技术帮助越来越多的不孕患者成功妊娠并分娩出健康的宝宝，给她们带来了希望。然而，虽然IVF-ET技术发展迅速，成功率逐步提高，但个体化IVF-ET妊娠成功亟待进一步解决。在此技术中成功获取优质卵子，是形成优质胚胎的重要前提，而促排卵治疗能够摆脱排卵障碍、保证卵子成熟及排出，也有可能利于形成良好胚胎，提高妊娠率[1-2]，因此针对不同患者、特殊患者，从患者实际情况出发选择个体化促排卵方案是非常重要的。

本研究中根据患者的不同情况选取恰当的超促排卵方案，比较三组患者的基本情况，年龄、不孕年限、bT、bPRL、bAFC差异无统计学意义；但BMI、bFSH、bLH、bE2在三组患者中均有统计学差异；且拮抗剂方案组患者BMI、bFSH、bLH、bE2均大于其余两组患者。有研究指出，拮抗剂方案可能不适合卵巢储备较低患者[3]，这与本研究结果大体一致。但有的观点提出拮抗剂方案促排卵不仅适用于卵巢功能好的患者，也包括卵巢功能较差的患者[4]。另外，在拮抗剂方案促排卵患者中多囊卵巢综合征患者的卵巢反应及胚胎质量均与BMI呈负相关，如果通过体重管理降低BMI，有利于提高卵巢反应性、胚胎质量，对于BMI≥28 Kg/m2的患者通过降低体质量还可能改善临床妊娠结局[5]。对于卵巢储备功能正常的患者，有的研究建议使用长方案促排卵，以期获得较好的临床妊娠结局[6]。而对于超长方案组的人群的基本情况来说，则处于长方案和拮抗剂方案之间；另外基于超长方案可改善盆腔微环境、充分降调后抑制卵巢活性的特点，对于合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症的不孕患者，可考虑超长方案[7]。在本研究中，超长方案组患者基本情况大致与此报道相似。根据患者自身的基本情况如年龄、生殖内分泌等因素制定出更加个性化的超促排卵方案，有利于进一步改善不孕患者临床结局。

随着辅助生殖技术的成熟发展，促排卵方案越来越多样化，如何选择最佳的超促排卵治疗方案获得优质的卵子和胚胎，提高妊娠率，避免和减少并发症的发生，制定出针对患者最优化及最经济的治疗方案，是临床医师面临的关键问题。同时，各种促排卵方案使用药物、使用时间、使用剂量也不相同，各有利弊。在临床诊疗中观察，相对于长方案，超长方案能够明显减少患者就诊次数、用药方便、降低总治疗费用，能够提高患者的舒适度；可在本研究中超长方案组患者Gn使用时间最长，与本研究一致的学者指出Gn使用时间长、使用量较多，会加重患者经济心理负担，也会促使卵巢过度刺激综合征发生[8]，但此类方案可以提高子宫内膜的容受性，达到较高的降调水平，同时也会导致卵巢低反应[9]；在本研究中，超长方案组患者中HCG日卵泡数最多，此方案组中可能会获得较多同步化发育的卵泡。有研究着重分析不孕患者的年龄影响，指出年龄小于或等于30岁的不孕患者，选择超长方案促排卵，最终能够降低自然流产率；但在年龄大于或等于35岁的患者中，获卵数、Gn使用时间、临床妊娠率等方面无明显优势，所以对于此类患者建议慎重选择超长方案促排卵[7]。但也有不同观点提出超长方案促排卵组患者最终临床妊娠率、分娩率优于长方案，且不增加早产率及低出生体重儿比率，不增加男性胎儿出生比例[10]。

在本研究中，长方案组的患者的PhCGE2、hCGE2值最高，可能在此类方案中会获得质量较好的发育卵泡；优质胚胎数明显高于其余促排卵方案组，与刘子华等[11]研究结果一致。在整个促排卵周期中，拮抗剂方案促排卵治疗周期相对较短[12]，且能避免卵泡早期对卵巢过度抑制，降低卵巢过度刺激综合征发生率[13-14]，同时本研究说明拮抗剂促排卵方案组可以获得较高的优质囊胚数，但有其他研究指出拮抗剂方案促排卵对卵母细胞成熟率无明显影响[15]；在胚胎质量、新鲜周期移植方面妊娠率方面无统计学差异[16]；关于此方案改善子宫内膜容受性，提高妊娠率方面还存在争议[17]。在临床上我们还需要更多严格的前瞻性对照研究试验来阐明这些促排卵方案的优缺点问题，也需要更多实验研究从本质上解释其作用机制及促排卵过程中的一些特殊的生理学表现。

当今，在IVF-ET诊疗过程中，面对患者自身情况复杂，疑难病症增多，选择最佳的促排卵方案还需要强有力的临床经验依据。同时IVF-ET技术治疗步骤繁多、过程复杂、费用昂贵，对促排卵过程中药物经济学进行研究，选择一种成本合理、效果好的方案，不仅可以减轻患者的经济压力，也有利于有限卫生资源的合理配置，这越来越是临床医生及患者共同关心的问题。然而，目前关于不同促排方案间的经济研究较少，原因主要在于促排卵过程复杂及成本计算困难。随着辅助生殖技术的发展，不明原因不孕患者增多，新的促排卵方案逐渐出现，无论是从医疗卫生管理角度，还是从患者角度考虑，都要积极关注患者年龄、各方案用药时间、用药成本及妊娠结局等方面。因此，面对促排卵方案的选择，对患者基本情况、促排卵方案药物经济学、活产率、妊娠率或持续妊娠率进行综合分析是非常有必要的。总之，面对超促排卵方案的多元化、个体化特点，把握各促排卵方案的独特之处，为每一个不孕患者“量体裁衣”，制定最适合的IVF-ET促排卵灵活方案，使患者获益率最高。