李玉玲，陈方国，刘园园，陈海锦，赵翠萍

（1解放军第80集团军医院烧伤整形科，山东 潍坊；2中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院泰山分院，山东 泰山）

0 引言

导管相关性血栓（peripherally inserted central catheter related venous thrombus，PICC－ relatedVT）是PICC使 用过程中一种较为严重的并发症，而这种并发症据相关文献报道是具有较高发生率的一类并发症[1]。在患者出现PICCrelatedVT的时候，会涉及到的部位有：头静脉、贵要静脉、肱静脉、腋静脉等。肿瘤患者血液多处于高凝状态或因长期化疗药物影响存在血管内皮损伤等原因，PICC相关血栓发生率明显增高，成为PICC导管堵塞最常见的因素之一，熟悉肿瘤患者的特点，对于PICC血栓形成的原因以及如何防治、护理就显得尤为重要。

1 血栓形成的原因

1.1 患者因素

1.1.1 疾病

肿瘤患者属于高凝人群，患者体内存在的肿瘤细胞会对人体的凝血系统产生影响，起到激活作用，进而使血栓形成。患者机体细胞之间产生相互作用，使促凝血因子产生。肿瘤细胞对患者的血管会造成侵袭，导致血管内皮细胞受到损害，血液处于高凝状态，从而导致血栓形成。国内陈向荣等[2]证实老年患者自身血液黏度高，静脉血液回流缓慢，增加了血栓发生的概率。Heit JA等[3]研究结果显示，若患者曾经产生过血栓疾病，那么患者发生静脉血栓的概率就会显著升高。

1.1.2 患者的依从性

血栓形成多数发生在置管后的最初几天内，在对患者实施PICC置管之后，患者的置管侧肢体活动受到限制，虽然不能进行剧烈的运动，但是适度活动还是可以的，医护人员要对此情况向患者详细讲解，取得患者的配合是非常重要的。放化疗后的肿瘤患者常伴有明显的消化道症状，如恶心、呕吐、乏力等，身体条件原因致置管侧肢体随意性自主活动明显减少同样为血栓形成创造了条件。

1.2 导管相关因素

静脉血栓实际上是一种凝血块，这是由纤维蛋白、红细胞等在静脉内进行聚集不能顺畅流通造成的，导管相关性静脉血栓就是与置管有关的静脉血栓疾病[4]。

1.2.1 导管为血栓形成提供了长段载体

经外周静脉置入中心静脉导管的方法主要指的是导管在外周静脉按照一定的顺序进行穿刺，即：经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等，然后将导管的尖端置于上腔静脉下1/3的位置[5]，肿瘤患者因输液、化疗营养支持等治疗时间较长，PICC 导管需长期留置，因此为血栓形成提供了长段载体。

1.2.2 导管在静脉内有占位效应，影响静脉回流

在将PICC导管置入到患者体内后，导管的头端会在血管内漂浮发生移动，正是由于导管的不固定性，使得患者的血管壁会受到刺激，长期刺激作用损伤患者的静脉壁，导致静脉壁的炎性反应出现，释放炎性因子，造成炎症细胞因子TNF-α、IL-6水平发生改变，参与激活凝血酶原，最终形成静脉血栓[6]。

1.2.3 导管材质及管径因素

目前临床上应用的PICC导管的材质为硅胶、聚氨酯，导管的材质对静脉血栓形成也有较大的影响，相比之下，选择应用硅胶、聚氨酯材质的导管能够降低血栓的发生率，使导管保留时间更长，安全性较高[7]。相关研究结果显示[5]，大约将近70%的血栓性静脉炎发生在使用聚氯乙烯PICC导管的患者中，导管材质为硅胶的发生血栓的概率为20%左右。而血栓发生概率高低与导管的型号之间也有紧密联系，导管型号越大，血栓的发生率越高，这是由于型号大的导管其直径较粗，因而在置入后对患者的血管损伤较大，血流也越慢。李俊英等[6]研究结果显示，置入的导管直径越大，那么患者发生静脉血栓的概率也就越大，两者之间是呈正相关关系的。

1.3 医源性因素

1.3.1 操作者技术不熟练

PICC在国外于20世纪70年代应用于临床，1997年第1根中心静脉导管引进中国[7]并可以由护士操作。如操作者未经过专业培训及考核，技术不熟练，反复穿刺多次刺激血管壁，使内皮细胞损伤，促进血栓形成。医护人员在为患者置管的时候动作幅度太大，动作生硬，强行送管；导管通过静脉狭窄处或成角位置，血管解剖变异或血管痉挛时操作者会感到置管困难，这个时候如果生硬向里边进行送管，那么就会损伤血管壁，使血管通透性增加，炎性细胞聚集，出现水肿症状，而这种情况十分容易造成患者发生机械性静脉炎[8]。有研究表明，机械性静脉炎的发生率与PICC导管置入困难时尝试次数呈正相关[9]。

1.3.2 导管尖端放置位置不合适

导管尖端应该处于正确的位置，这样才能确保导管在血管内是安全的，而正确的位置为上腔静脉的中下1/3段、上腔静脉与右心房交汇处上方2-3cm[10]。Male等对儿童中心静脉导管的位置与深静脉血栓的形成进行了相关的分析，研究中选取研究对象共计158例小儿患者，经过分析，若静脉导管尖端位置在股静脉，那么患者的血栓发生率为30%；若导管尖端位置在锁骨下静脉，那么血栓发生率为27%；导管尖端在肱静脉位置的，血栓发生率为12%；在颈静脉位置的，血栓发生率为8%，上述各组患者之间的结果进行比较，具有差异性。

1.3.3 导管前段开口方式选择不合理

陈湘玉等[11]在肿瘤病人使用不同种类PICC导管致血栓形成的研究中提到在改良的头端开口式PICC虽然在末端与可来福（CLC2000TM型）接头进行连接, 但这种方式并不能完全代替三向瓣膜而发挥作用。

1.4 药物因素

化疗药物均是具有较强刺激性的药物，临床上常用的治疗肿瘤疾病的化疗药物如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素等，这些药物在治疗疾病的同时还会对患者的血管产生纤维化，损伤血管内皮，会引发凝血系统的启动，可促使癌症患者并发血栓性疾病。输注血制品、高渗性溶液也是引起PICC相关性血栓的危险因素之一[10]。抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一[12]。

1.5 其他因素

除了上述因素外，与PICC相关性血栓有关的因素还有放射治疗，原因可能与放疗导致组织黏膜及血管内皮受损、血流速度变慢等密切相关[5]。

2 防治进展

2.1 充分的置管前评估

医护人员要通过查看病历、与患者交谈等途径了解患者的实际情况，同时根据患者的实际情况对患者做血常规、凝血功能等方面的检查，经过评估，如果患者符合置管操作，那么要严格按照要求实施置管，若患者不符合要求，那么要绝对禁止对患者实施PICC。肢体活动障碍患者应选择健侧置管，以减少不良情况发生。要增加护理人员预防血栓的意识，置管前认真观察患者穿刺周围的皮肤状况，有无表浅静脉曲张，对伴有上腔静脉压迫或纵隔占位的患者, 应慎重置管。

2.2 导管的选择

2016美国静脉输液护理学会提出置入导管前使用超声测量血管直径并选择一个导管-血管比例为45%或更低的导管。

2.3 熟练的穿刺技术

操作者应具备熟练的置管技术，近两年国内开展的用B超探头探查血管，在超声仪引导下进针置入PICC导管, 右心房心电图导管尖端定位的方法，大大提高了一针穿刺成功率，从而避免反复多次静脉穿刺，减少了血管内膜损伤。

2.4 正确的导管位置

1993年美国的McGee对50例置管患者进行研究，25例ECG方法组与25例体表定位方法组对比，结果发现：ECG组发生导管异位例数为0，而体表定位发生导管异位例数为14例。进行比较研究，他们总结认为右心房心电图提供了导管尖端定位的方法，ECG定位技术应用于PICC置管中。Whitman的研究结果显示，导管尖端在上腔静脉与右心房交界处时，是不容易引起PICC相关性血栓情况的。

2.5 精细的置管维护

严格按照行业标准要求“ACL”对PICC导管进行维护护理，定期对患者的导管进行维护，严格按照标准要求实施冲管、封管操作，注意观察穿刺点及周围皮肤。无菌透明敷料应至少每7d更换一次，严格观察患者的情况，一旦发现异常要及时处理。

2.6 做好患者术后指导及心理护理

置管侧的肢体需要患者多加注意，为此，医护人员在为患者成功置管后要向患者说明相关的注意事项，嘱患者不要大幅度运动置管侧肢体，不要干重活，以减少导管对患者血管的刺激，减少不良事件出现的概率。在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。如果置管侧肢体出现酸胀、疼痛等异常感觉，嘱患者要马上通知医护人员进行处理。做好患者的心理护理,减少患者的焦虑与紧张，增加患者的信心。

2.7 循证护理的计划制定

对置管患者实施循证护理干预措施是降低相关感染事件发生率的有效方式，确保患者的安全[13]。护士要对患者的血管情况有详细了解，根据患者的实际情况为患者制定有效的循证护理实施计划，建立PICC护理病历,不断总结经验。置管前，综合分析患者发生血栓的各种可能因素，开展有效防范，以提高治疗效果，减轻患者的痛苦。

2.8 抗凝治疗

对于导管堵塞，提倡防大于治。闻曲等[14]收集了血液呈高凝状态的患者作为研究对象，这些患者均为接受PICC置管的恶性肿瘤病例，在成功置管后对患者实施低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗，结果显示，预防静脉血栓效果佳。Sladde等的一篇证据总结指出，使用PICC化疗患者出现血栓的概率较高，使用抗凝药物预防和治疗静脉血栓，阿司匹林是不错的选择。

3 小结

综上所述，肿瘤患者PICC血栓的形成，除了肿瘤患者自身血液高凝，恶性程度高，化疗药物刺激损伤血管等因素以外，还与导管的选择，护理人员操作水平的高低以及病人凝血机制有关。在PICC使用过程中要从全面评估病人情况，选择合适的导管，减少穿刺次数，导管放置合适位置，合理维护等方面来积极预防[15]。要从给予患者术后指导、加强病情观察等方面为患者制定合理计划，注意追踪患者病情变化，做好护理记录。要做到尽早发现、尽早治疗，为广大患者造福。