王惠，陈晓明，杨茵，耿栋芸

（1苏州大学附属第二医院整形美容外科，江苏 苏州；2溧阳市人民医院、南通大学附属医院整形外科，江苏 溧阳）

0 引言

放射性皮肤损伤是指身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受到超量剂量限值的照射后，受照部位所发生的皮肤损伤。按照损伤发生的经过及病程长短，皮肤放射损伤可分为急性皮肤放射损伤和慢性皮肤放射损伤。核电站泄漏事故、放射源丢失或检修时违规操作以及医源性局部照射剂量过大都可能导致急性皮肤放射损伤[1]。本科2014年5月7日收治1例右大腿急性放射性皮肤损伤的患者，由于患者右侧大腿局部受照剂量约150Gy[2],皮肤受到严重损伤，已累及肌肉和骨骼，同时伴有受伤部位的剧烈疼痛，诊断为Ⅳº急性放射损伤[3]。若不及时治疗，会导致肢体不可逆的损伤、肢体坏疽、截肢甚至患者死亡。经过378d的治疗和精心护理，顺利出院。在对该患者治疗护理过程中，体会到专业、有效的优质护理在疾病转归过程中至关重要。

1 临床资料

患者王某，男，58岁，南京某公司工人，在工作时间捡拾1枚链状金属物品(装有192Ir源，事发时放射性活度为9.6×1011Bq)，并放入其工作服的右侧El袋内，站立时该源位于右大腿外侧，持续时间为195 min，其余详细信息参考文献[1，2]。患者受照后5d收住本科，受照初期全身症状不明显，实验室指标示：外周血淋巴细胞计数值偏低，为(0.4-1.0)×109/L，白细胞计数正常但受照后第34d下降至最低值2.7×109/L，同时淋巴细胞计数仍然在(0.6-1.0)×109/L之间波动。随即予以粒细胞集落刺激因子(G.CSF)皮下注射，及时纠正白细胞减少、治疗骨髓造血机能障碍。全身根据各系统损伤情况给予相对应的治疗方案、抗感染及营养治疗；局部主要以换药、清创、VSD创面负压封闭引流以及肌皮瓣移植术为主。在患者受照378d好转，放射性损伤创面已愈合，外形理想，予以出院，定期门诊随访。

2 护理

2.1 心理护理

事故性受照对患者产生了强烈的心理应激反应，引起受照者多方面的不良心理反应[4]。患者核损伤相关知识的缺乏、剧烈疼痛、肢体创面的不断扩大、反复手术及换药、对愈后的不可预知性，这些因素均对患者心理造成了严重的影响。同时严重的焦虑情绪不仅影响患者的治疗效果，也会影响患者今后的病情稳定和生活质量[5]。通过心理干预，以降低伤者的情绪痛苦或缓解其心理应激症状为目标，助其摆脱负性心理困扰[6]。此外，对患者认知行为进行干预。为患者讲解核放射损伤的病理及创面难愈的原因，介绍其治疗方案，提高患者的配合度，消除患者恐惧心理。同时纠正患者不良的行为模式及应对方式，指导患者建立新的行为方式[7]。

2.2 疼痛干预

疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和精神体验，是人类第五大生命体征。疼痛会增加机体耗氧量，使心率增快、血管收缩，还会导致胃肠及泌尿系统运动减慢，加重患者焦虑、恐惧。组织病区内护士进行疼痛评估培训，掌握疼痛评分技能，统一评估内容、方法及流程。根据疾病特点，观察疼痛的强度、部位、性质、持续时间，及时准确连续地进行患者疼痛监测。患者因软组织的大面积坏死及骨组织的损伤，造成持续性疼痛剧烈。在进行VSD负压封闭冲洗时，疼痛加剧。根据评估结果，患者每日出现3-4次重度疼痛，长海痛尺评分7-8分。患者轻度疼痛时以更换体位、放松疗法、音乐疗法为主。患者出现重度疼痛时，加用药物止痛。护理过程中发现，按医嘱按时顿服奥施康定同时实施物理治疗，止痛效果良好，同时也改善了患者的睡眠和焦虑情绪[8]。

2.3 损伤皮肤及皮瓣移植术后的观察

患者入院初期，右下肢放射性损伤伤口持续进展，经过“三明治”换药法及清创处理，伤口溃疡坏死范围逐步扩大，渗液增多，红外线热成像仪测得伤口周围皮温较正常皮温偏高，待伤口界限完全清楚后考虑皮瓣移植。皮瓣移植术后，皮瓣内静脉血能否及时排出和动脉血是否足量供给是皮瓣组织存活、伤口良好愈合的重要条件，也是皮瓣移植术成功的关键，因此，术后皮瓣的血运观察及预防措施的落实极为重要。患者术后取平卧及健侧卧位，保持病房室温在22℃-24℃，温度过高或过低都会导致皮瓣血运障碍或血管痉挛，影响皮瓣血供。重点观察皮瓣颜色、皮温、肿胀、毛细血管反应、局部渗血[9]及足背动脉搏动情况。皮瓣颜色苍白表示供血不足，皮瓣颜色青紫表示静脉淤血。术后24h内15-30min观察皮瓣血运一次，24-72h每30-60min 观察一次，72h后2h观察一次，并联合使用红外线成像仪进行监测。动脉栓塞常在术后30-60min出现[10]，由于辐射对血管的损伤有一定的远期后遗效应，该患者术后第10d皮肤颜色出现花斑，患肢温度下降3℃，考虑血管栓塞。立即遵医嘱使用尿激酶溶栓，皮瓣边缘仍发黑渗液，存活2/3皮瓣。第二次皮瓣移植术后，皮瓣血运良好，但有皮下积液，联合使用VSD负压封闭技术引流后，皮瓣与组织贴合。

2.4 VSD 创面负压封闭引流

保持有效的负压封闭引流是伤口愈合的重要因素。以创面敷料塌陷，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出或有波动说明负压引流通畅持续有效。每小时观察VSD负压值，负压过大会造成皮瓣坏死，过小会无法抽出皮下积液[11]。如果有“滋滋”声，说明敷料外的薄膜或管路连接处有漏气现象，可根据漏气声找出位置并及时处理，保持24h密闭。及时调整患者体位，防止引流管被压迫或折叠[12]。严密观察引流液的色、质、量，并正确记录。如1h内血性引流液＞100ml，或24h内血性引流液＞400ml，应考虑创面有活动性出血，立即减小负压，及时报告医生。24h持续冲洗可防止分泌物堵塞管路，同时控制感染，促进肉芽组织生长。VSD常规冲洗用0.9%NS3000ml+庆大霉素64万u，以40d/min滴注冲洗，保持冲洗液的出入平衡。如敷贴边缘出现张力性水泡可予以消毒后覆盖水胶体敷料，用无菌注射器在最低位抽出水泡内的液体，再用透明敷料封上针眼，使其自行吸收。每日更换引流瓶装置时，应严格无菌操作，防止引流液逆流[13]。

2.5 肠内营养支持

该患者早中期凭经验来估算患者的能量需求，以致患者体重逐渐下降，然而治疗后期，总结前期经验教训，调整营养治疗方案，并多次使用代谢车测定营养相关指标，使患者体重和相关营养指标得到改善。由于放射性皮肤损伤逐步进展，在救治过程中多次的清创和植皮术，患者机体处于高代谢状态，体现营养治疗及早介入的重要性。

2.6 预见性护理

由于患者病情复杂多变，多次手术及长期卧床等原因，其相关并发症的发生率显著提高。护士针对其现存与潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险[14]。每日进行雾化吸入，协助其深呼吸、咳嗽咳痰，预防坠积性肺炎的发生。指导四肢肌肉及关节的主动与被动运动，防止深静脉血栓及废用综合征。留置导尿期间每日饮水量在1500ml以上，每日会阴护理2次，保持尿道口清洁无分泌物，掌握拔管指针，缩短留置尿管的时间[15]。

3 讨论

电离辐射直接作用于皮肤可引起放射性皮肤损伤，多见于应用放射线诊断和治疗某些疾病过程中引起的放射性损伤，也可见于核工业生产、辐照加工、工业探伤、放射性实验室、核反应堆、核电站和加速器等意外事故。放射性皮肤损伤特殊的致病因子和复杂的病变过程，使组织细胞呈进行性、持久性和不可逆的退行性改变和坏死,临床治疗颇为棘手。对于严重的局部放射性损伤，以血运丰富的皮瓣、肌皮瓣进行修复，是最佳选择[1，2,11]。但对于意外放射性事故或放射源丢失造成的较大面积的局部IV°放射性损伤，骨外露创面，在创面附近寻找同等面积的肌皮瓣或皮瓣，进行带蒂转移修复非常困难。192Ir源致Ⅳº急性放射性皮肤损伤患者的长期治疗涉及多学科、多科室。术前加强患者的心理护理及疼痛护理；术后及时准确地观测皮瓣血液循环，保持VSD的通畅及有效[16]。保证患者的营养需要，对可能的并发症进行提前护理干预[17]。促进患者早日康复，回归社会。术后10d时，移植的皮瓣出现动脉性血供不足表现，皮温下降、皮瓣颜色呈斑片状，考虑为吻合的血管栓塞所致，予抗凝、扩血管等处理，皮瓣仍部分坏死。临床上，游离皮瓣移植10d后出现栓塞等血管危象非常罕见，此例栓塞也提醒我们：（1）辐射对血管的损伤有一定的远后效应，血管内皮细胞、平滑肌等血管组织结构的恢复需较长时间，在进行显微手术吻接血管时，受区血管尽量远离受照区域。（2）本例患者术前虽然进行了股部的血管三维重建，图像显示血管通畅，但仍然出现血栓，所以在放射性损伤创面的显微修复时，我们不仅要重视受区血管的结构性改变，更要重视亚损伤所致的血供功能性改变，比如血管弹性、血管内皮细胞的再生等。