南蓓蓓 马琳 鞠美涵

【摘要】 目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的安全性及阴道试产的适应证。方法 选取200 例瘢痕子宫再次妊娠产妇， 根据分娩方式不同分为对照组和观察组， 每组100例。对照组行剖宫产， 观察组行阴道分娩。比较两组住院时间、产后出血量、新生儿 Apgar 评分、新生儿出生体质量、产后并发症发生情况。结果 观察组住院时间（3.14±0.59）d短于对照组的（5.31±1.07）d， 产后出血量（95.53±10.38）ml少于对照组的（191.87±11.32）ml， 新生儿 Apgar 评分（9.25±0.38）分高于对照组的（7.39±1.24）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿出生体质量比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产后并发症发生率为2.0%， 低于对照组的19.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 瘢痕子宫再次妊娠产妇行阴道分娩具有较高的成功率和安全性， 且母婴结局良好， 因而需鼓励具有适应证的瘢痕子宫孕妇积极接受阴道分娩。

【关键词】 瘢痕子宫;再次妊娠;阴道分娩;阴道试产;安全性;适应证

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.010

【Abstract】 Objective   To discuss the safety of vaginal delivery in re-pregnancy of scarred uterus and the indicators of vaginal trial production. Methods   A total of 200 pregnant women with scarred uterus were divided into control group and observation group according to different delivery methods， with 100 cases in each group. The control group received cesarean section， and the observation group received vaginal delivery. The hospitalization time， amount of postpartum hemorrhage， neonatal Apgar score， neonatal birth weight， and occurrence of postpartum complications were compared between the two groups. Results   The hospitalization time （3.14±0.59） d of the observation group was shorter than （5.31±1.07） d of the control group， and amount of postpartum hemorrhage （95.53±10.38） ml was less than （191.87±11.32） ml of the control group， and neonatal Apgar score （9.25±0.38） points was higher than （7.39±1.24） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in neonatal birth weight between the two groups （P>0.05）. The incidence of postpartum complications of the observation group was 2.0%， which was lower than 19.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Vaginal delivery with scarred uterus has a higher success rate and safety， and the maternal and infant outcome is good， so pregnant women with indications should be encouraged to actively accept vaginal delivery.

【Key words】 Scarred uterus; Re-pregnancy; Vaginal delivery; Vaginal trial production; Safety; Indications

瘢痕子宮是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。瘢痕子宫对再次妊娠的孕期和分娩及产后等过程有较大影响[1]。近年来随着剖宫产率的不断上升， 剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症， 发病率也逐渐上升， 并因其特殊性而逐渐引起重视。瘢痕子宫孕妇再次妊娠， 会提升妊娠分娩的风险性[2]。一般情况下， 以往瘢痕子宫再次妊娠多采用剖宫产分娩， 由此防控子宫破裂等风险， 二次剖宫产手术给孕妇身体和心理带来再一次创伤， 所以尝试自然分娩， 由此来减少再次剖宫产手术创伤性[3]。本文即探讨了瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的安全性及阴道试产的适应证， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年 1 月～2019 年10月本院收治的 200 例瘢痕子宫（前次分娩方式为剖宫产， 排除因子宫肌瘤手术形成瘢痕的患者）再次妊娠产妇作为研究对象， 纳入及排除标准：瘢痕子宫厚度≥0.3 cm， 子宫内妊娠时间≥37周;子宫下段瘢痕经 B 超提示回声层次具有较好连续性， 表明瘢痕愈合良好， 若其厚度<0.3 cm， 且连续性回声层次欠佳， 且子宫下段加压时胎儿隆起呈均匀分布， 则表明不适合阴道试产。根据分娩方式不同将产妇分为对照组和观察组， 每组100例。

对照组年龄22～37岁， 平均年龄（27.49±3.20）岁;孕周38～42 周， 平均孕周（39.41±0.87）周。观察组年龄 24～36 岁， 平均年龄（28.13±3.65）岁;孕周 38～42周， 平均孕周（39.13±0.99）周。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 针对所有参与研究的产妇详细了解其病史， 对其首次剖宫产情况予以分析， 对其子宫下段瘢痕愈合程度经四维彩超进行分析， 然后提出产科个体化的处理。对不同分娩方式下新生儿的出生情况以及母体产后出血量进行观察记录， 对符合阴道试产条件的例数进行记录， 并记录选择此种方式以及失败的例数和原因。

1. 2. 1 观察组 采用阴道分娩， 由助产士及产科医生实施全程监护孕妇分娩过程， 同时做好紧急子宫下段剖宫产术各项术前准备。密切关注孕妇自觉症状、子宫下段疼痛及有无血尿等方面情况。对孕妇血压、心率等进行检测， 持续胎心监护， 宫口开全后最大程度上缩短第二产程时间， 若产妇分娩期间出现子宫收缩乏力且无明显头盆不称时， 可采用小剂量缩宫素静脉滴注进行催产。若出现胎头下降延缓、胎头旋转异常等不良情况且胎头达到S+3 cm， 可选择采用会阴侧切及阴道助产（胎头吸引术或产钳）帮助产妇分娩。胎儿顺利娩出后， 立即静脉滴注 20 U 缩宫素， 肌内注射卡前列腺素氨丁三醇 250 μg， 对产妇子宫收缩具有良好促进作用。若分娩期间出现胎儿宫内窘迫、子宫破裂先兆等异常情况， 立即进行紧急剖宫产[4]。

1. 2. 2 对照组 采用剖宫产， 所有产妇都进行常规的产前检查与准备工作， 了解胎儿发育、胎儿心率与羊水情况， 做好孕妇手术前准备工作。分娩之后需要做好各项指标的检查与监护， 防控并发症。

1. 3 观察指标 比较两组产后出血量、住院时间、新生儿出生体质量与新生儿 Apgar 评分、产后并发症发生情况。并发症主要包括新生儿窒息、切口愈合不良、产褥期感染、大出血等情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组产后出血量、住院时间、新生儿出生体质量与新生儿 Apgar 评分比较 观察组住院时间短于对照组， 产后出血量少于对照组， 新生儿 Apgar 评分高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿出生体质量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组产后并发症发生情况比较 观察组产后并发症发生率为2.0%， 低于对照组的19.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

随着近几年二胎政策的全面开放， 临床上瘢痕子宫再次妊娠产妇逐渐增多， 而此类产妇分娩方式的选择则成为了临床面临的重点问题。有关研究数据显示， 此类产妇由于担心子宫破裂危及母儿生命， 故选择阴道分娩的几率降低， 其中约有 85.97%左右的产妇选择再次剖宫产[5]。對于瘢痕子宫再次妊娠产妇而言， 再次剖宫产可导致其后遗症和并发症明显增加， 不仅会增大手术难度， 延长手术时间， 还极易造成盆腹腔粘连， 且会增加术中出血量[6]。同时剖宫产次数的增加还会在一定程度上增加胎盘植入以及前置胎盘等风险。而在接受阴道试产的过程中， 瘢痕子宫不会增加手术风险， 如产钳助产、会阴侧切等风险， 且不会增加产妇的产后出血风险， 因而具有较高的安全性和成功率[7]。对于适合阴道试产的产妇， 则需积极鼓励其选择阴道分娩， 且产前加强相关健康宣教[8]。本文的研究中， 观察组住院时间（3.14±0.59）d短于对照组的（5.31±1.07）d， 产后出血量（95.53±10.38）ml少于对照组的（191.87±11.32）ml， 新生儿 Apgar 评分（9.25±0.38）分高于对照组的（7.39±1.24）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿出生体质量比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产后并发症发生率为2.0%， 低于对照组的19.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组运用阴道分娩方式可以有效提升新生儿 Apgar 评分， 减少产后出血量， 缩减住院时间， 恢复更为迅速， 同时在治疗费用上也相对较少。在实际运用中， 要做好产妇综合情况的检查， 避免不良情况对分娩构成的风险， 要严格控制适用标准[9]， 避免为了提升阴道分娩率而强行尝试阴道分娩， 首先以安全为先。在教育指导上， 要做好患者与家属的健康教育， 说明清楚两种不同分娩方式的价值， 减少误解， 提升产妇与家属的配合效果。医护人员要严格控制安全标准， 做好健康教育指导， 完善产前检查， 最终选择权交由产妇自身决定。由此可见， 与剖宫产分娩方式相比， 瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的安全性更高， 对新生儿结局的影响较小， 不仅可避免再次手术对产妇造成的伤害， 而且可有效降低医疗风险。因此， 对瘢痕子宫再次妊娠孕妇需合理选择分娩方式， 从而可有效预防子宫破裂、产后大出血等并发症， 为母婴安全提供保障。

综上所述， 瘢痕子宫再次妊娠孕妇选择经阴道分娩时， 经充分产前评估， 严格掌握阴道分娩指征， 在产妇分娩期间加强监护及管理， 能明显提高经阴道分娩的安全性， 促进产妇自然分娩， 因而需鼓励具有适应证的瘢痕子宫孕妇积极接受阴道分娩。

参考文献

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[4] 刘春玲， 杨云萍， 周春兰， 等. 瘢痕子宫孕妇经阴道分娩的妊娠结局及与子宫下段瘢痕厚度关系探讨. 中国计划生育学杂志， 2019， 27（3）：335-338.

[5] 张姝静. 瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩的结局及影响因素分析. 中国临床新医学， 2019， 11（5）：550-553.

[6] 孙东霞， 郝亚宁， 李毅飞， 等. 剖宫产术后瘢痕子宫妊娠至足月选择阴道试产成功孕妇与再次剖宫产孕妇临床资料分析. 河北医科大学学报， 2019， 40（6）：729-732.

[7] 郭智勇， 陈垦， 李敏， 等. 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产及母婴结局影响因素分析. 护士进修杂志， 2020， 35（7）：654-657.

[8] 程芙蓉， 陈裕坤， 董锦莲， 等. 瘢痕子宫再次妊娠足月后不同分娩方式的临床结局. 西部医学， 2019， 31（5）：727-730.

[9] 李晓华， 权祥菊. 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的安全性及阴道试产的适应证. 检验医学与临床， 2018， 15（3）：396-398.

[收稿日期：2020-05-18]