刘慧敏 肖雨雄 姚远健

【摘要】 目的 探討正中神经横断面积（CSA）及腕横韧带厚度（TTCL）诊断腕管综合征（CTS）的价值， 分析CSA及TTCL与神经传导诊断腕管综合征严重程度的相关性。方法 选择40例（67只腕关节）CTS患者为CTS组， 按照神经传导结果分为轻度组（26只）、中度组（22只）、重度组（19只）;另选择20名健康志愿者（40只腕关节）作为对照组。比较各组TTCL、CSA;分析CSA、TTCL与神经传导参数的相关性;绘制受试者工作特征（ROC）曲线， 分析ROC曲线结果。结果 对照组TTCL均低于轻度组、中度组、重度组， CSA小于轻度组、中度组、重度组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;轻度组TTCL均低于中度组、重度组， CSA小于中度组、重度组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;中度组、重度组TTCL、CSA比较差异无统计学意义（P>0.05）。TTCL与运动神经末梢潜伏期（DML）呈正相关， 与感觉神经传导速度（SCV）呈负相关（r=0.444、-0.464， P<0.05）。CSA与DML呈正相关， 与SCV呈负相关（r=0.557、-0.655， P<0.05）。正中神经CSA最佳截断值为9.50 mm2， 曲线下面积（AUC）为0.902 [95%CI=（0.843， 0.961）， P<0.05]， 灵敏度、特异度和准确率分别为86%、82.5%、85%。诊断CTS的正中神经的TTCL最佳截断值是3.35 mm， AUC为0.829[95%CI=（0.749， 0.908）， P<0.05]， 灵敏度、特异度和准确率分别为77.6%、87.5%、81.3%。两指标联合诊断效能AUC为0.921[95%CI=（0.872， 0.971）， P<0.05]， 诊断灵敏度、特异度和准确率分别为96.9%、72.2%、87.9%。结论 CSA及TTCL可为诊断CTS提供客观的影像学指标， 两指标联合应用可提高诊断CTS的诊断效能。CSA及TTCL在区分诊断CTS严重程度中有辅助诊断价值， 可反映正中神经脱髓鞘的严重程度。

【关键词】 腕管综合征;正中神经;横断面积;韧带;神经传导

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.006

【Abstract】 Objective   To discuss the value of median nerve cross-sectional area （CSA） and thickness of transverse carpal ligament （TTCL） in the diagnosis of carpal tunnel syndrome （CTS）， and analyze the correlation between CSA， TTCL and nerve conduction in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Methods   There were 40 patients （67 wrist joints） with CTS selected as the CTS group， and were divided into mild group （26 joints）， moderate group （22 joints）， and severe group （19 joints） according to nerve conduction results. 20 healthy volunteers （40 wrist joints） were selected as the control group. The TTCL and CSA of each group were compared， to analyze the correlation between CSA， TTCL and nerve conduction parameters; receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to analyze the results of ROC curve. Results   TTCL of the control group was lower than that of mild group， moderate group and severe group， and CSA was less than that of mild group， moderate group and severe group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. TTCL of mild group was lower than moderate and severe group， and CSA was lower than moderate and severe group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in TTCL and CSA between moderate and severe group （P>0.05）. TTCL was positively correlated with distal motor latency （DML）， and negatively correlated with sensory nerve conduction velocity （SCV） （r=0.444， -0.464， P<0.05）. CSA was positively correlated with DML and negatively correlated with SCV （r=0.557， -0.655， P<0.05）. The best cut-off value of median nerve CSA was 9.50 mm2， area under the curve （AUC） was 0.902 [95%CI=（0.843， 0.961）， P<0.05]， and the sensitivity， specificity and accuracy were 86%， 82.5% and 85%， respectively. The best cutoff value of median nerve TTCL for diagnosis of CTS was 3.35 mm， AUC was 0.829 [95%CI=（0.749， 0.908）， P<0.05]， and the sensitivity， specificity and accuracy were 77.6%， 87.5%， 81.3%， respectively. The combined diagnostic efficiency AUC of the two indicators was 0.921 [95%CI=（0.872， 0.971）， P<0.05]， and the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy were 96.9%， 72.2%， and 87.9%， respectively. Conclusion   CSA and TTCL can provide objective imaging indicators for the diagnosis of CTS， and the combined application of the two indicators can improve the diagnostic efficiency of CTS. CSA and TTCL have auxiliary diagnostic value in distinguishing the severity of CTS， and can reflect the severity of median nerve demyelination.

【Key words】 Carpal tunnel syndrome; Median nerve; Cross-sectional area; Ligaments; Nerve conduction

腕管综合征（Carpal tunnel syndrome CTS）是上肢最常见的神经卡压性疾病， 尤其是随着电子产品使用频次的增多， CTS发病率呈升高趋势。神经传导检测及磁共振技术在CTS诊断中有应用， 但是两者均存在不舒适、耗时、昂贵等缺点[1， 2]， 而超声检查有舒适、便捷、检查成本低等优势。CTS确诊及严重程度的诊断缺少统一标准， 各检查之间相关性研究较少。本研究通过测量CTS患者与健康志愿者的CSA及TTCL， 分析CSA及TTCL诊断CTS的界值。评估两者在诊断CTS严重程度中的价值及CSA及TTCL与神经传导间的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2018年1月～2019年10月于粤北人民医院诊治的40例（67只腕关节）CTS患者为CTS组， 其中女30例， 男10例;年龄30～70岁， 平均年龄50.6岁。排除类风湿性关节炎、痛风性关节炎、神经纤维脂瘤性错构瘤、家族性疾病等患者。将CTS患者按照神经传导结果分为轻度组（26只）、中度组（22只）、重度组（19只）。另选择20名健康志愿者（40只腕关节）作为对照组， 其中男9例， 女11例;年龄27～72岁， 平均年龄49.8岁。CTS组和对照组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 仪器与方法 采用Siemens Acuson OXana2型彩色多普勒超声诊断仪， 配置 ARFI-VTQ 检测系统， 线阵探头9L-4， 探头频率4～9 MHz。嘱受试者坐位， 上臂平置于检查床， 掌心向上， 指关节屈曲， 腕部加放导声垫， 探头放于导声垫， 以豆状骨和舟状骨及月骨为骨性标志， 在豌豆骨截面测量CSA及TTCL， 测量3次取均值。

1. 3 神经传导检测 所有受试者均采用海神NDI-092进行神经传导检测。分别于腕管位置刺激正中神经和尺神经。检测指标包括运动神经末梢潜伏期（normal distal motor latency DML）， 感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity， SCV）。

1. 4 观察指标 比较各组TTCL、CSA;分析CSA、TTCL与神经传导参数的相关性;绘制ROC曲线， 分析ROC曲线结果。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 组间比较采用独立樣本t检验。对CSA、TTCL与神经传导参数进行线性回归分析。以灵敏度为纵坐标， 1-特异性为横坐标绘制ROC曲线， 计算AUC及95%CI。根据统计数据各可能切点的敏感度及特异度计算约登指数， 以约登指数达到最大所对应的临界值为最佳截断值， 计算CSA、TTCL诊断CTS的灵敏度、特异度、准确率。同时对两者做联合诊断指标分析， 两指标做Logistic回归， 计算预测概率变量， 绘制联合诊断指标的ROC曲线， 计算联合诊断指标的灵敏度、特异度、准确率。检验水准α=0.05， P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 各组TTCL、CSA比较 对照组TTCL均低于轻度组、中度组、重度组， CSA小于轻度组、中度组、重度组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;轻度组TTCL均低于中度组、重度组， CSA小于中度组、重度组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;中度组、重度组TTCL、CSA比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 CSA、TTCL与神经传导参数的相关性分析 TTCL与DML呈正相关， 与SCV呈负相关（r=0.444、-0.464， P<0.05）。CSA与DML呈正相关， 与SCV呈负相关（r=0.557、-0.655， P<0.05）。见表2。

2. 3 ROC曲线分析结果 正中神经CSA最佳截断值为9.50 mm2， AUC为0.902[95%CI=（0.843， 0.961）， P<0.05]， 灵敏度、特异度和准确率分别为86%、82.5%、85%。诊断CTS的正中神经的TTCL最佳截断值是3.35 mm， AUC为0.829[95%CI=（0.749， 0.908）， P<0.05]， 灵敏度、特异度和准确率分别为77.6%、87.5%、81.3%。两指标联合诊断效能AUC为0.921[95%CI=（0.872， 0.971）， P<0.05]， 诊断灵敏度、特异度和准确率分别为96.9%、72.2%、87.9%。见图1。

3 讨论

腕管由腕骨组成腕骨沟， 屈肌支持带覆盖而成的骨性纤维管道， 包含结构正中神经、拇长屈肌腱、腱鞘， 指浅、指深屈肌腱和屈肌总腱、腱鞘[3， 4]。CTS的最常见病因为腕关节长时间的屈曲或伸展， 反复动作的慢性损伤及暴露于震动环境[5]。因电子产品的普及率及使用率的增加， 手腕部疾病发病率呈增加趋势， 寻找一种便捷、高效、准确检测及便于随访观察的技术成为CTS临床诊治中的关键环节。超声分辨率的提高及超声新技术的革新为CTS的诊治提供了可靠的技术支持。

高频超声可提供正中神经本身及临近空间结构的解剖学信息。本研究结果结果显示：对照组TTCL均低于轻度组、中度组、重度组， CSA小于轻度组、中度组、重度组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 说明其在诊断CTS中是有价值的。本研究验证之前相关研究[6， 7]。许多超声参数用于CTS的诊断， 较少研究涉及CTS严重程度评估。在本研究中， 轻度组TTCL均低于中度组、重度组， CSA小于中度组、重度组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。在CTS的分度治疗中， CSA及TTCL可提供影像学依据。ROC曲线分析结果显示， CSA的AUC大于TTCL， 说明CSA诊断CTS价值大于TTCL。另外一方面也说明正中神经本身形态学改变先于周围临近组织对正中神经的影响。而两指标联合应用AUC为0.921， 明显大于单一指标的曲线下面积， 同时准确率得到提高。说明综合评估正中神经面积及临近结构TTCL可提高对CTS的诊断效能。

CTS患者正中神经受到慢性卡压后可引起CTS患者正中神经形态及功能改变[8]。神经传导检测常作为诊断CTS神经功能改变的金标准[9]。在本研究CTS组正中神经DML延长， SCV减慢， 这些指标反映了正中神经脱髓鞘的改变[10]。本研究结果显示CSA及TTCL均与神经传导测量指标存在相关性， 所以CSA越大、腕横韧带越厚， 说明正中神经脱髓鞘程度越严重。对于不能耐受肌电图检查或者有电生理检查禁忌证的患者， CSA及TTCL可为其严重程度评估提供客观依据。

综上所述， CSA及TTCL可为诊断CTS提供客观的影像学指标。两指标联合应用可提高CTS的诊断效能。CSA及TTCL在区分CTS严重程度中有辅助诊断价值， 可反映正中神经脱髓鞘程度的改变。

参考文献

[1] Kakinoki R. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Yearbook of Hand and Upper Limb Surgery， 2009（2009）：141-143.

[2] Andreisek G， Crook DW， Burg D， et al. Peripheral Neuropathies of the Median， Radial， and Ulnar Nerves： MR Imaging Features. RadioGraphics， 2006， 26（5）：1267-1287.

[3] 李永忠. 腕管解剖结构影像学研究进展. 华西医学， 2003， 18（2）：276-277.

[4] 陈涛， 郭稳， 秦晓婷， 等. 腕管处正中神经超声成像研究. 中国超声医学杂志， 2014， 30（2）：162-166.

[5] Macdermid JC， Doherty T. Clinical and electrodiagnostic testing of carpal tunnel syndrome： a narrative review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy， 2004， 34（10）：565-588.

[6] El Miedany YM， Aty SA， Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome： substantive or complementary tests？ Rheumatology （Oxford）， 2004， 43（7）：887-895.

[7] 孔蓉， 丁炎， 朱巧英， 等. 超聲测量正中神经横断面积与腕管综合征患者严重程度的相关性研究. 东南大学学报（医学版）， 2017， 36（6）：1004-1008.

[8] Werner RA， Andary M. Carpal tunnel syndrome： pathophysiology and clinical neurophysiology. Clinical Neurophysiology， 2002， 113（9）：1373-1381.

[9] Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Bone & Joint Surgery， 2008， 90（12）：2587-2593.

[10] Ibrahim I. Carpal tunnel syndrome： a review of the recent literature. The Open Orthopaedics Journal， 2012， 6（1）：69-76.

[收稿日期：2020-06-24]