[摘要] 同其他工作一样，我国的妇幼健康工作也存在区域不平衡现象，西藏尤其突出。西藏的妇幼健康核心指标均低于全国平均水平，这与其工作基础薄弱、自然环境恶劣、人力资源缺乏、专业技术不足、服务质量不高等因素有关，也与传统文化的影响有关。本文介绍以宗教文化为核心的西藏传统文化的特点和对健康、疾病、生死的认识，分析西藏饮食文化和婚育文化对妇幼健康及服务利用的影响，并根据西藏的饮食文化和婚育文化特点提出工作建议，以提高西藏妇幼健康服务的利用率，从而改善西藏的妇幼健康状况。

[关键词] 妇幼健康;传统文化;宗教文化;健康教育

[中图分类号] R17          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0189-04

Study on the influence of Tibetan traditional culture on the utilization of women and children health services

WANG Qiong

National Health Commission Cadre Training Center， Beijing   100024， China

[Abstract] Like other works， there are regional imbalances in women and children health in China， especially in Tibet. The core indicators of women′s and children′s health in Tibet are lower than the national average， which is related to the weak work foundation， poor natural environment， lack of human resources， lack of professional technology and poor service quality， as well as the influence of traditional culture. This paper introduces the characteristics of Tibetan traditional culture with religious culture as its core， and the cognition on health， disease， life and death， and also analyzes the influence of Tibetan diet culture， marriage and childbirth culture on women and children health and service utilization. Based on the characteristics of Tibetan diet culture and marriage and childbearing culture， this paper also puts forward some suggestions on how to improve the utilization rate of Tibetan women and children health services， so as to improve the situation of Tibetan women and children health.

[Key words] Women and children health; Traditional culture; Religious culture; Health education

近年来，在广大妇幼健康工作者的努力下，我国妇幼健康的总体服务能力得到了显著提高，妇幼健康状况有了明显改善，全国孕产妇死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别由2012年的24.5/10万、10.3‰和13.2‰下降到2018年的18.3/10万、6.1‰和8.4‰，总体上优于中高收入国家平均水平[1]。同其他工作一样，我国妇幼健康工作也存在区域不平衡现象，总的来说，城市比农村好，东部比西部好。在发展相对滞后的地区，特别突出的是西藏，其妇幼健康服务能力和妇幼健康状况都处于全国后列;2018年西藏妇幼健康的几个主要指标均低于全国平均水平，其中孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别是全国的2倍、1.8倍和3.1倍。

国家卫生健康委对西藏的妇幼健康工作非常重视，自2009年开始就依托重大公共卫生服务项目来推动当地的相关工作并由点到面的开展;项目覆盖面、资金支持、政策倾斜、专业指导等的力度都比全国其他地方要大，但是结果仍不理想，这与当地的工作基础薄弱和当地百姓没有很好的利用健康服务有关;而文化传统及行为生活方式对妇幼健康服务利用有着不可忽视的影响。本文从多个方面分析了传统文化对行为生活方式及妇幼健康的影响，并从如何提高妇幼健康服务利用的角度提出了几点工作建议。

1 西藏传统文化的特点

因地理环境特殊和历史上长期处于封建农奴制度和自给自足的生产方式，西藏传统文化相对封闭。同时，西藏地处亚洲腹地，是东亚、南亚和中亚的连接带和枢纽，兴于唐宋的川藏、滇藏茶马古道，连接川滇藏，延伸入不丹、尼泊尔、印度境内（此为滇越茶马古道），直到西亚、西非红海海岸等，为西藏文化与外来文化的交汇和融合提供了机会。印度、尼泊爾佛教文化、中原儒家文化以及汉地和印度的建筑、工艺、医学、历算等传入西藏，西藏文化对外来文化兼收并蓄、不断改造融合，形成了现有的独树一帜的高原文化[2]。

西藏传统文化包括宗教文化、世俗文化、外来文化、上层贵族文化及下层大众文化，而宗教文化是西藏传统文化的核心[3]，是西藏最为“突出”“个性”的社会意识形态。藏族的历史发展中，宗教对民族传统文化产生了很多决定性的影响。在农奴制社会甚至是奴隶制社会，藏族生活都与宗教连接在一起，特别是在佛教传入以后与苯波教相互融合，宗教与日常生活更是密不可分，变成了一种生活宗教[4]。西藏繁多的宗教节日与仪式，比如日常信仰礼俗的念经、转经、祈祷活动，婚丧嫁娶中的各种繁缛礼俗，都蕴含着宗教文化[5]，是藏族民众的人生价值观和道德规范的重要载体。

作为西藏传统文化的一部分，藏医药理论在藏族民众心中具有无与比拟的神圣地位。藏医的起源、医德、基础理论和临床诊治等都与宗教密切相关[6];藏医理论认为，人体健康并不只是依靠体格的强弱，也与自身前世的品行优劣有关。同时，在藏传佛教看来，死不是生命的终止，而是另一生命的开始，是值得庆幸的事;藏族人推崇的天葬既符合宗教的崇高思想，有利于灵魂的转世，又经济、快捷地解决了遗体的去向问题[7-8];但是，藏族人认为只有正常死亡的人才能上天葬台。他们对世界的认识和看法是按照宗教的思维逻辑推断的，对宗教的遵从是基本原则，获得“来世”的善果和解脱，成就佛果是信众人生境界的最高追求。藏族人对待生命、健康和疾病的态度遵从了宗教和藏医理论的思想，反映了藏族人关于生命的起源、人生的价值等的世界观和价值取向[9-11]，也深深影响着藏族人的行为生活方式和习惯，影响着藏族人的健康。

2 西藏饮食文化对妇幼健康及服务利用的影响

独特而严酷的高原环境使藏族在长期的自然和文化选择中形成了具有民族文化特征的饮食习俗，糌粑和酥油是是藏族人日常生活的重要构成。藏族孩子从出生起父母就会用糌粑、酥油茶调成的稀饭喂养，是母乳喂养的补充，所以藏族人从小就习惯了酥油茶的味道。藏族人讲，“如果你学会吃糌粑、喝酥油茶，就可以很容易学会藏语。不吃糌粑的人说出的藏语不会好”[12]。这句话背后的含义是，一个非藏族的“外來者”不吃糌粑就无法真正融入藏族的生活圈子，不能运用藏族的思维方式思考问题，无法理解他们的行为中内在的社会文化逻辑。在传统西藏社会里，糌粑不仅是食品，还被赋予了种种美好的寓意，被作为一个文化和族群的符号，吃糌粑是一种潜移默化的传统文化教育。

西藏儿童的营养健康状况较为滞后，这与其饮食习惯有直接关系。藏族儿童母乳喂养非常普遍，有的一直喂到两岁多，辅食就是大人常吃的糌粑;儿童成长过程中，长期以糌粑、稀饭为主食，缺少乳制品、蔬菜、肉类、蛋等添加;照看者营养知识不足使得儿童膳食结构单一、不合理，这是西藏儿童营养不良及贫血率发生高的重要原因之一。国家儿童营养改善项目于2012年开始在西藏实施，至2018年覆盖全区7市地74个县区0～24月龄儿童52917名;尽管免费营养包已经大量发放，但还是存在相当一部分婴幼儿对主要成分为大豆制品的营养包的味道不能适应和接受，而照看者又缺乏耐心的引导和反复尝试，导致部分营养包没有被有效服用。

西藏地区儿童血红蛋白检测率为8.1%，全国最低，营养不良患儿较多。2015年9月，上海在萨迦县（该县经济、人口、文化、交通等综合水平属于西藏中等偏上）开展了藏族儿童营养状况调查研究，共对1884名0～7岁儿童进行了体重、身高测量以及随机抽取了253名6个月～6岁儿童检测血红蛋白（Hb），结果显示[13]：低体重率为28.87%，其中男童为31.41%，女童为25.84%;生长迟缓率为30.31%，其中男童为34.05%，女童为25.84%;达到贫血诊断标准（Hb<128.9 g/L）共122人，总的患病率为48.22%，男童患病率为49.23%，女童为47.15%。相比于全国5岁以下儿童低体重率、生长迟缓率和贫血率1.1%、2.2%和8.1%，差距过大[14];与贫困地区6岁以下儿童生长迟缓率19%、低体重率5.1%、贫血率16.6%相比，也明显要高。西藏地区儿童血红蛋白检测率低以及营养不良现象普遍与西藏传统文化中认为“血液非常珍贵”和“糌粑文化”有很大关系。

3 西藏婚育文化对妇幼健康及服务利用的影响

西藏地区的传统婚姻习俗是藏族婚姻家庭关系的行为准则，这些习俗在长期的社会发展中已经融入藏族人的思想意识及行为规范之中，是藏族传统文化的一部分，对妇幼健康也有着不可忽视的影响。

婚俗的禁忌。藏族婚姻中最大的禁忌就是禁止近亲结婚，如果违背禁忌结婚或发生两性关系即被视同乱伦。在藏族人看来，这是极不道德的行为，是不吉利的事情，会生下畸形儿，会给家庭和村子带来灾难，因此会受到社会舆论的强烈谴责，甚至予以非常严厉的处罚[15]。西藏的这种婚俗虽然不是基于现代医学理念，但在一定程度上减少了西藏畸形儿、先天愚型儿的出生，有利于西藏人口素质的提升和儿童的健康。

早婚早育多育。西藏牧区有早婚的风俗，加之藏族将两性之间的交往视为天性，社会较少干涉婚前性关系，非婚生子女与婚生子女享有同等的家庭和社会地位、权利和义务，不受歧视。受宗教影响，藏民族信奉不杀生，反对人工流产，认为生育应顺其自然[16];这一文化观念是西藏地区人工流产率明显低于全国平均水平的主要原因。另一方面，早婚早育多育以及事实婚姻的现象又影响了优生优育，同时也是孕产妇和婴幼儿死亡率偏高的重要因素之一。

生育习俗。受传统文化和客观条件的影响，藏族农牧区孕妇往往不太重视休息和保养，而把安全分娩、母子健康的希望寄托在神佛的护佑上;孕妇分娩前要亲自到“神山”敬香，到寺庙里叩头、转经，祈求神佛保佑婴儿顺利降生。藏族人认为产妇在家分娩会玷污家神，因此只能在草料房或者牛、羊圈里分娩，产妇、婴儿得不到细致的照顾和适当的卫生条件。分娩前，为防止鬼邪缠身干扰分娩，通常由年长的妇女用铁铲铲一点火灰，火灰上面撒少许糌粑面、茶叶、酥油，再将冒着烟的铲子在产妇头上和周身绕3遍，边绕边祷告，然后将铲子送出屋外。如果出现难产，就将家里所有的坛坛罐罐和柜门都打开，特别是要把准备给产妇产后吃的青稞米酒的罐盖打开;如果这样做还不行，再派家人再次去神山烧天香，到寺庙叩头进贡、念经。刚出生的婴儿被认为从娘胎里带有污浊和晦气，因此，男孩出生后第3天、女孩出生后第4天，家里要举行“旁色”仪式以清除晦气[17]。

这种传统的生育习俗非常不利于母婴安全。随着国家的大力扶持和宣传教育，西藏的医疗技术水平和医疗卫生条件得到明显改善，大多数藏族家庭和妇女本人逐渐改变了观念，接受新法接生和住院分娩。但是仍有部分偏远农牧区孕产妇由于传统观念、交通条件、家庭事务繁多等多种原因不选择住院分娩;在分娩过程中出现了难产症状又往往来不及送医，这是农牧区孕产妇及新生儿死亡率相对较高的一个重要原因。2018年西藏的住院分娩率不到91%，部分地区甚至不到80%，远低于全国99%的水平;西藏的孕产妇死亡率是全国平均水平的3倍。

“老大当家”和男女平等。藏族婚姻制度中一般都是老大当家，家庭子女中的老大，无论男女，都有继承家业、赡养老人的权利和义务[16]。很多藏族家庭即使有儿子，也会选择替女儿招赘，而让儿子自立门户;这种习俗不仅造成婚后从妻居和从夫居的比例基本相当，还极大影响了藏族人的生育观念[18]。与汉族不同，藏族没有重男轻女的思想，男孩女孩同样受到父母的宠爱和尊重。这种男女平等的思想减轻了孕妇的心理负担，也有利于儿童的成长和心理健康。

4 小结

以宗教文化为重要内容的西藏传统文化对藏族人的传统观念、生活习俗、行为方式产生深厚的影响，对妇幼健康的影响有利有弊。“糌粑文化”使得儿童的营养不良现象普遍，西藏农牧区对婚前性行为以及婚前产子的包容、早婚早育的习俗对女子的身心健康是不利的;农牧区男子普遍缺乏家庭责任感，在家庭大事的决定权上，80%为男性做主，但在实际生活中80%的家务却由女性承担[19]，部分非婚生子女实际上是由女子独自抚养，使得大部分农牧区女子过早并长期承受繁重的家庭负担。家庭负担过重、传统的生育习俗增加了农牧区孕产妇和新生儿的健康风险，是西藏孕产妇和新生儿的死亡率偏高的一大因素，这些习俗一定程度上阻碍了妇幼健康服务比如婚前检查、孕前叶酸的发放、住院分娩等服务的利用。而另一方面，因为违背宗教信仰观念，藏族人反对人工流产，同时在藏族传统观念中男孩女孩地位平等，使得西藏的整体人工流产率远远低于全国的平均水平，这在一定程度上又保护了藏族妇女的生殖健康。

西藏的婦幼健康状况除受传统文化影响之外，还受自然环境恶劣、人力资源缺乏、专业技术不足、服务质量不高等因素的影响。要改善西藏地区妇幼健康状况和提高健康服务利用率，除加强专业技术人员培养、提高服务能力和质量外，还需要结合当地传统文化的特点，在尊重和保护传统文化的前提下采取相应措施：①针对藏族人的饮食文化特点，开发符合藏区儿童口味和营养需求的营养包，以解决营养包口味“水土不服”的问题，同时也尊重藏族群众的民族感情，保留其传统文化中最具民族特征的元素;②将项目宣传和健康知识教育相结合，利用西藏各地的民俗节日如拉萨雪顿节、林芝桃花节、那曲赛马节、望果节、沐浴节等和村民乐于集中、休闲的公共场所（如藏茶馆）进行宣传;③需要考虑部分农牧民不懂汉语、不识文字的情况，要开展多种形式的有效宣传和知识普及。思想决定行动，行动养成习惯，习惯决定健康。持续的、有效的宣传是提高西藏地区妇幼健康状况和健康服务利用率的必要手段。

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（收稿日期：2020-03-03）

[基金项目] 国家卫生健康委妇幼司西藏地区妇幼重大项目。

[作者简介] 王琼（1973.9），女，博士，副研究员;研究方向：卫生管理、青少年健康、妇幼健康。