余广群　刘峰　王本忠　肖大旺

[摘要] 目的 觀察胸小肌瓣腋袖术联合全腋淋巴结清扫治疗对前哨淋巴结阳性乳腺癌患者术后上肢功能恢复情况的影响。 方法 选取2017年1月—2019年12月安徽省阜阳市肿瘤医院及安徽医科大学第一附属医院收治的80例前哨淋巴结阳性乳腺癌患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（实施胸小肌瓣腋袖术联合全腋淋巴结清扫治疗）和对照组（实施全腋淋巴结清扫治疗），每组各40例。统计两组患者围术期基本情况，采用上肢运动功能量表（WFMT）对两组患者术后1、2、3个月上肢功能进行评估，采用乳腺癌患者生活质量测定量表（FACT-B）对两组患者术后生活质量进行评定，并比较两组患者并发症发生情况。 结果 观察组住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者WMFT评分时间、组间交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组患者术后2、3个月WMFT评分高于术后1个月，且术后3个月高于术后2个月，差异有统计学意义（P < 0.05）;组间比较：观察组术后2、3个月WMFT评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注得分及总分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组并发生发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 胸小肌瓣腋袖术联合全腋淋巴结清扫治疗可促进前哨淋巴结阳性早期乳腺癌患者上肢功能恢复，降低并发症发生率，缩短患者住院时间，提高患者术后生活质量。

[关键词] 胸小肌瓣腋袖术;全腋淋巴结清扫;前哨淋巴结阳性;乳腺癌

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0169-05

Pectoralis minor muscle flap axillary sleeve surgery + total axillary lymph node dissection for the recovery of upper limb function after sentinel lymph node positive breast cancer

YU Guangqun1   LIU Feng1   WANG Benzhong2   XIAO Dawang1

1.Department of Breast Surgery， Fuyang Tumor Hospital， Anhui Province， Fuyang   236000， China; 2.Department of Breast Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei   230022， China

[Abstract] Objective To observe the effect of pectoralis minor muscle flap axillary sleeve surgery combined with total axillary lymph node dissection on postoperative upper limb function recovery in patients with sentinel lymph node positive breast cancer. Methods From January 2017 to December 2019， a total of 80 patients with sentinel lymph node-positive breast cancer admitted to Fuyang Tumor Hospital and the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University were selected as the research objects， and they were divided into the observation group （implementation of pectoralis minor muscle flap axillary sleeve surgery combined with total axillary lymph node dissection） and the control group （total axillary lymph node dissection）， with 40 cases in each group. The perioperative basic conditions of the two groups were counted. The wolf motor function test （WFMT） was used to evaluate the upper limb function of the two groups at one， two， and three months after the operation. The quality of life measurement scale for breast cancer patients （FACT-B） was used to assess the postoperative quality of life of the two groups， while the complications of the two groups were compared. Results The length of hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Comparing the patient time and interaction between the two groups， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Further pairwise comparisons， intra-group comparison： the WMFT scores of the two groups at two and three months after the operation were higher than one month after the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; comparison between groups： the WMFT scores of the observation group at two and three months after operation were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative physiological status， social/family status， emotional status， functional status， additional attention scores and total scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of concurrency in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Pectoralis minor muscle flap axillary sleeve surgery combined with total axillary lymph node dissection can promote the recovery of upper limb function in patients with early sentinel lymph node positive breast cancer， reduce the incidence of complications， shorten the patients′ hospital stay， and improve the quality of life of patients after the operation.

[Key words] Axillary sleeve surgery with pectoralis minor muscle flap; Total axillary lymph node dissection; Sentinel lymph node positive; Mammary cancer

据报道[1-3]，对前哨淋巴结阳性乳腺癌患者腋窝淋巴结进行清扫的同时，强调保留胸长神经及胸背神经，但忽略了对患者肋间臂神经的保护。因此，患者术后常出现患侧上肢功能障碍，且恢复较慢，严重影响其术后生活质量。临床研究显示[4-5]，胸小肌瓣腋袖术可通过胸小肌带蒂肌瓣对腋静脉进行包裹、固定，对患者相关神经具有一定的保护作用，对患者上肢功能具有一定的影响。因此，本研究选取80例前哨淋巴结阳性乳腺癌患者为研究对象，旨在研究胸小肌瓣腋袖术联合全腋淋巴结清扫治疗对前哨淋巴结阳性乳腺癌患者术后上肢功能恢复情况的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月安徽省阜阳市肿瘤医院及安徽医科大学第一附属医院收治的80例前哨淋巴结阳性乳腺癌患者为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组各40例。观察组年龄19～73岁，平均（43.89±8.67）岁;体重指数（BMI）21～24 kg/m2，平均（22.31±1.34）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期19例;左侧肿瘤21例，右侧肿瘤19例;吸烟史8例，饮酒史9例;糖尿病5例，高血压7例。对照组年龄18～72岁，平均（42.73±8.42）岁;BMI 20～23 kg/m2，平均（21.89±1.28）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期18例;左侧肿瘤18例，右侧肿瘤22例;吸烟史9例，饮酒史7例;糖尿病4例，高血压8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者知情同意且临床资料完整。

1.2 纳入标准

①术前应用巴氏穿刺枪穿刺组织学检查确诊为乳腺癌且TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期;②前哨淋巴结活检结果为阳性，符合全腋淋巴结清扫适应证;③年龄>18岁，女性;④术前影像学检查或查体触及腋下淋巴结发现腋下可疑转移淋巴结。

1.3 排除标准

①术前腹部B超检查、胸部X线、全身骨扫描确认已远处转移;②伴有其他恶性肿瘤;③麻醉药不耐受;④合并严重先天性心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进等疾病;⑤失语及严重认知障碍。

1.4 方法

对照组行常规腋窝淋巴清扫。术前进行全身麻醉，切口部位、体味、皮瓣游离范围同乳腺癌传统根治术。从胸骨处进行皮瓣游离，由内至外，将乳腺及胸大肌筋膜剥离至胸大肌外缘，翻出乳腺至切口外侧胸大肌锁骨处与胸肋部间，沿纤维方向分离胸大肌，离断胸肋处第1束胸大肌，上下牵开胸大肌锁骨部与胸肋部，完全显露胸大肌、胸小肌、腋静脉、胸长神经后，于胸小肌止点完整离断胸小肌。对胸大、小肌间脂肪淋巴组织进行清扫，同时分离保护胸尖峰血管及与其伴行的胸肌支配神经，旋转胸小肌，观察胸小肌血供是否正常，保护好胸肌间神经和胸肌间血管。分离胸小肌，牵拉开胸小肌，暴露腋血管，清除L3淋巴结，从腋窝方向，牵拉开胸大小肌，顺着腋静脉清扫L3、L2及L1淋巴结，并将乳腺、胸大肌筋膜整块切除，最后进行缝合。

观察组腋窝清扫后行胸小肌瓣腋袖术。腋淋巴清扫后取部分胸小肌带蒂肌瓣覆盖包裹裸露的腋静脉，并与周围的肩胛下肌、肋间肌、背阔肌、喙锁钢筋膜等进行缝合固定，胸小肌外上侧缘缝合于喙肱肌，内侧缘缝合于前锯肌，下侧缘缝合于背阔肌。术中注意保护胸小肌营养血管及胸内侧神经、中小胸肌神经、胸外侧神经、上侧神经等神经。

1.5 观察指标

①围术期基本情况。记录两组患者手术时间、术中出血量、总引流量、淋巴结清扫数目及住院时间。②上肢功能恢复情况。采用上肢运动功能量表（WFMT）[6]对患者术后1、2、3个月上肢运功功能进行评估，分析其恢复情况。量表由15个项目组成，项目1～6为简单的关节运动，项目7～15为复合的功能运动，得分为0～5分，共6个分级，得分越高提示患者运动功能越好。③生活质量。采用乳腺癌患者生活质量测定量表（FACT-B）[7]对患者术后3个月生活质量进行评定。量表包含生理状况、社会/家庭状况、情况状况，功能状况、附加关注5个领域，共36个条目。其中正向条目得分为0～4分，逆向条目得分为-4～0分，各领域得分相加为总得分，得分越高提示患者生活质量越高;④比较两组患者并发症发生情况。

1.6 统计学方法

运用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期基本情况比较

两组患者手术时间、术中出血量、总引流量、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后1、2、3个月WMFT評分比较

两组患者WMFT评分时间、组间交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组患者术后2、3个月WMFT评分高于术后1个月，且术后3个月高于术后2个月，差异有统计学意义（P < 0.05）;组间比较：观察组术后2、3个月WMFT评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后FACT-B评分比较

观察组术后生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注得分及总分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

观察组中，皮瓣坏死1例，皮下积液1例，并发症发生率为2.50%。对照组中，皮瓣坏死2例，淋巴漏3例，上肢水肿2例，皮下积液3例，并发症发生率为25.00%。观察组并发生发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2 = 4.804，P = 0.028）。

3 讨论

现阶段，前哨淋巴结活检在乳腺癌中的应用在我国已有10余年，前哨淋巴结阴性患者不进行腋窝淋巴结清扫已成为共识，对于早期前哨淋巴结阳性乳腺癌，患者可采用全腋淋巴清扫治疗的方式保留乳房。然而，术后患者腋窝组织缺损严重，易增加淋巴瘘、淋巴管阻塞等并发症的风险，影响患者上肢功能恢复[8-12]。有研究显示[13-15]，胸小肌瓣腋袖术通过胸小肌带蒂肌瓣覆盖包裹裸露的腋静脉，并与周围的肩胛下肌、肋间肌、背阔肌、喙锁钢筋膜等进行缝合固定，对淋巴管、血管、神经等保护效果较好，临床应用广泛。但目前鲜有关于胸小肌瓣腋袖术联合全腋淋巴结清扫治疗对前哨淋巴结阳性乳腺癌患者术后上肢功能恢复情况影响的报道。因此，本研究对此进行深入探讨，旨在为治疗前哨淋巴结阳性乳腺癌提供临床依据。

本研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、总引流量、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组患者住院时间明显低于对照组，与贾敏等[16]研究结果一致。提示乳腺癌患者全腋淋巴结清扫术后行胸小肌瓣腋袖术可促进患者恢复，缩短患者住院时间。分析原因，胸小肌瓣腋袖术胸小肌带蒂肌瓣覆盖包裹裸露的腋静脉，对患者淋巴管、血管、神经具有一定保护作用。带蒂肌瓣中富含丰富的毛细血管，可将组织间隙内聚集的淋巴液直接吸收入血，导致局部肿胀等现象减退。同时，活体组织覆盖还能避免腋窝瘢痕挛缩纤维化，且带蒂组织还可连接上肢淋巴引流区创面与颈区创面淋巴通道，为淋巴管及毛细血管的新生提供良好的组织床，利于淋巴通道恢复，促进患者恢复，缩短患者住院时间[17-22]。

本研究结果显示，观察组术后2、3个月WMFT评分较对照组显著升高，提示前哨淋巴结阳性乳腺癌患者全腋淋巴结清扫后行胸小肌瓣腋袖术可加速上肢功能的恢复。宋达疆等[23]通过对10例乳腺癌患者进行观察研究，也证实胸小肌瓣腋袖术可有效提高乳腺癌患者全腋淋巴结清扫术后上肢功能恢复速率。原因主要有以下几点：①胸小肌瓣腋袖术可改善腋窝畸形，避免腋窝粘连形成的瘢痕影响患者上肢功能恢复;②胸小肌瓣腋袖术可降低患者上肢淋巴水肿等并发症的发生;③胸小肌瓣腋袖术通过胸小肌带蒂肌瓣覆盖包裹裸露的腋静脉，对患者上肢血管、神经等均有一定保护作用，可加速患者上肢功能的恢复[24-25]。本研究结果显示，观察组术后生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注得分及总分均显著高于对照组，提示观察组术后生存质量较高，可能与观察组患者术后恢复较快有关。此外，观察组并发症总发生率明显低于对照组，主要因为胸小肌瓣腋袖术抱过裸露的腋血管，对前哨淋巴结阳性乳腺癌术后腋窝组织进行填充，并桥街上肢淋巴引流通道，可有效减少皮瓣坏死、淋巴瘘、上肢水肿、皮下积液等并发症的发生。

综上，胸小肌瓣腋袖术联合全腋淋巴结清扫治疗可促进前哨淋巴结阳性乳腺癌患者上肢功能恢复，降低并发症发生率，缩短患者住院时间，提高患者术后生活质量。由于本研究选取样本量偏小，结果可能存在偏差，今后需进一步深入研究。

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（收稿日期：2020-05-04）