田瑞杰，王荟苹，吴 歌

（郑州大学第一附属医院，河南450001）

腹膜透析是终末期肾脏病病人主要替代治疗之一，具有保护残肾、操作方便、可居家治疗的优点，但是由于病人操作不规范、依从性不强等原因容易导致腹膜炎的发生，从而增加病人的生理痛苦和经济负担，严重者导致移除导管甚至死亡[1]。因此，如何加强腹膜透析病人自我管理，降低腹膜炎的发生，提高病人生活质量是临床护理工作的重点。成果导向教育（outcome‑based education,OBE）是基于以结果为基础的教育模式，目前主要用于教育领域，该理论基于实现学生学习产出的教育过程，主要强调学生学习的结果[2]。赋能是指通过为病人提供知识、技能与资源，使病人积极参与临床决策，通过行动提升个人能力，改善不利处境[3]。OBE 教育模式是通过将自我管理的决策权授予病人，激发病人内在的潜能，进而提高病人自我管理的信心和能力。本研究将OBE 教育理论引入临床护理，并依此为基础，对病人实施赋能教育，取得了显著效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017 年1 月—2019 年1 月郑州市某三级甲等医院腹膜透析中心收治的82 例腹膜透析相关腹膜炎病人。所选取的病人均在腹膜透析中心建档并常规随访。纳入标准：病人年龄≥18 岁；维持性腹膜透析≥3 个月；首次发生腹膜透析相关性腹膜炎；自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：同时行血液透析者；合并心、肝、肺等重要器官严重疾病者；有严重心理障碍或视听力障碍者。采用随机数字表法将病人分为观察组42 例和对照组40 例。两组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、家庭人均月收入等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 采用常规的健康教育与护理，健康教育方式为口头教育和健康宣传手册。健康教育时间为入院当天和每天腹膜透析换液时间。内容包括腹膜透析专科护士指导病人正确的换液方式及注意事项；腹膜透析病人正确的饮食、用药、运动等方面的指导；出院注意事项。

1.2.2 观察组干预方法 在OBE 理论的指导下，对腹膜透析病人实施“目标−措施−评价”的疾病管理环节。其中目标是指所期望病人获得的学习成果和能力的提升；措施主要是指为保证上述目标的实现而制定的原则和方法，在本阶段主要引入赋能教育，即先确立病人存在的问题，引导病人表达自身情感，设定解决问题的目标，制定相关计划并实施；评价是指主观和客观方面的评价，如果病人达到目标，制定更高的计划；如果未达标，则需更改目标，或者调整措施。具体实施如下：

1.2.2.1 制定目标 目标：病人出院考核合格，包括操作考试及相关理论知识的考核；病人自我护理能力提升，腹膜炎发生率下降，生活质量得到提高。

1.2.2.2 制定措施 组建赋能小组，包括2 名腹膜透析医生、2 名腹膜透析专科护士、1 名护士长、2 名护理研究生，指导病人腹膜透析操作，并制定腹膜透析健康宣教手册和赋能方案。①明确问题：病人入院第1 天，由腹膜透析医生为病人讲解腹膜透析相关专业知识，腹膜透析专科护士指导病人正确操作方法及日常注意事项，以开放式提问的方式，引导病人讲出自己的体验，明确病人目前存在的主要问题。②表达情感：入院第2 天，访谈人员通过开放式的提问方法，以及倾听、鼓励的心理支持技术，每次访谈时间0.5～1.0 h。鼓励病人表达在饮食、用药、运动、换液操作等环节中遇到的问题和健康需求；鼓励病人宣泄自己的不良情绪，并对病人情绪不加任何评价，重点挖掘更多潜在问题，探求问题根源。鼓励病人描述发生腹膜炎的原因及日后避免发生的方法，以促进病人自己寻求问题解决的方法以及激发病人积极参与健康管理的意愿。③设立目标及制定计划并实施：每隔2 d 访谈1 次，访谈时间1 h。引导病人对当前健康问题进行自我管理，鼓励病人选择适合自己的生活方式，自己决策如何避免腹膜炎、营养不良等症状的发生。建议病人将计划以文字的形式记录下来，并开始实施计划。访谈者在该阶段中对病人的决策及实施给予监督和指导，协助病人完成自我管理。④效果评估：每周对病人进行阶段性评价，通过提问病人，如：您觉得您制定的目标完成了吗？在这个过程中您的困难是什么？您觉得您以后的日常生活中需要怎么改进？对没有完成的目标分析原因，总结经验，并给予专业性的建议和帮助。对病人已经完成的目标给予肯定，增强病人自我管理的信心，并制定新的健康目标。

1.2.2.3 效果评价 2 周后对病人操作考试及相关理论知识进行考核，并追踪病人出院后6 个月内的腹膜炎发生率，对病人自护能力和生活质量进行评估。目标没有达到的，查找原因，重新制定方案；目标达到的，制定更高的目标，实现持续改进。

1.3 观察指标

1.3.1 病人一般资料 包括性别、年龄、婚姻、透析龄等。

1.3.2 理论及操作成绩 出院时对两组病人进行理论及操作考核，考核标准为医院统一制订,主要包括正确洗手、戴口罩、用物准备、腹膜透析换液手法、称重等，≥80 分为合格。

1.3.3 腹膜炎复发情况 出院后6 个月内观察两组腹膜炎复发率。腹膜炎诊断标准[4]：腹痛、腹水浑浊、伴或不伴发热；透出液中白细胞计数>100×106/L,中性粒细胞>50%；透出液培养有病原微生物生长。以上条件具备其中的2 项或以上可诊断为腹膜炎。

1.3.4 自护能力 住院第1 天及2 周后采用自我护理能 力 实 施 量 表（The Exercise of Self‑care Agency Scale，ESCA）评估病人自护能力，该量表由Kearney于1979 年设计，包含自我概念、自我护理责任感、自我护理知识、自我护理技能4 个维度，共43 个条目，每个条目得分为0～4 分，满分为172 分，其中条目11 为反向计分，得分越高，说明自我护理能力越强。量表具有较好的信效度，总量表Cronbach's α 系数为0.77，各维度Cronbach's α 系数均>0.80，效度值为0.85[3]。

1.3.5 生活质量 住院第1 天及2 周后采用简明生活质量量表（SF‑36）[5]测量两组病人生活质量。SF‑36 由方积乾汉化，共36 个条目，包括8 个维度，各维度得分为0～100 分，为方便统计和后期预后，将8 个维度合并为躯体状况（躯体功能、躯体角色、躯体疼痛）、生理健康（总的健康状况、活力）、社会心理（社会功能、情绪角色和心理卫生）3 个方面，量表的Cronbach's α 系数为0.914，分半信度为0.919[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人自我护理能力比较（见表1）

表1 两组病人ESCA 评分比较(±s) 单位：分

表1 两组病人ESCA 评分比较(±s) 单位：分

时间住院第1 天例数40 42 2 周后组别对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P 40 42自我护理知识44.83±10.31 45.29±10.90−0.196 0.845 49.27±5.13 57.26±5.24−6.973<0.001自我护理技能25.62±3.93 27.16±4.02−1.753 0.083 28.54±1.18 32.54±3.13−7.584<0.001自我护理责任感10.03±2.95 11.13±2.78−1.738 0.086 18.08±3.48 22.32±4.36−4.852<0.001自我概念18.25±7.14 17.96±6.93 0.187 0.852 20.17±3.09 23.22±3.54−4.148<0.001 ESCA 总分100.13±5.39 101.51±6.23−1.070 0.288 116.03±5.16 135.12±5.89−15.580<0.001

2.2 两组病人生活质量比较（见表2）

表2 两组病人SF‑36 评分比较(±s) 单位：分

表2 两组病人SF‑36 评分比较(±s) 单位：分

时间例数组别躯体状况生理健康社会心理SF‑36 总分住院第1 天40 42 2 周后对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P 40 42 159.27±22.06 159.13±21.38 0.029 0.977 183.25±13.26 213.67±14.78−9.793<0.001 109.72±17.56 108.56±18.02 0.295 0.769 126.37±14.18 153.19±16.27−7.941<0.001 170.59±18.75 168.74±19.27 0.440 0.661 193.21±15.17 235.89±17.19−11.898<0.001 439.21±25.16 436.15±23.28 0.571 0.570 501.64±20.79 602.17±22.63−20.919<0.001

2.3 两组病人理论、操作考核合格率及腹膜炎复发情况 出院6 个月后观察组腹膜炎复发率为2.3%，对照组为17.5%，两组腹膜炎复发率比较差异有统计学意义（χ2=5.319，P=0.02）。出院时两组病人理论、操作考核合格率比较见表3。

表3 出院时两组病人理论、操作考核合格率比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 基于OBE 理论的赋能教育可以提高腹膜透析相关性腹膜炎病人的自护能力 自护能力源于Orem 自护管理理论，是个体以维护自身健康和良好状态为目的而进行自我认知、评估和干预的能力[3]。本研究结果显示，干预2 周后观察组病人的自护能力得分高于对照组（P<0.05）。分析原因可能是：OBE 理论强调基于学生学习特定产出的教育过程，主要以产出为导向，强调学生应该获得的能力和成果[7‑8]。观察组教育活动都要围绕病人“出院时确保实现所期望”的学习成果来组织，是所有健康教育活动都要遵循的重要理念。同时，将赋能教育应用于OBE 教育理论的行为指导中，更加具体化为实现目标所需要做的工作细则。赋能教育即是授权的过程，强调以病人为中心，更加注重病人的主观能动性[9]。观察组病人具有充分的主动权，发挥自身潜能，是自身健康管理的决策者，激发了病人的责任感，从而主动学习腹膜透析相关健康知识，做出有利于健康行为的决定，提高自身的自护能力。有研究结果显示，赋能教育可以提高病人的自护能力[10]，与本研究结果一致，而且将OBE 理论与赋能教育相结合，目标更加明确，护理干预更有针对性。

3.2 基于OBE 理论的赋能教育可以提高腹膜透析病人的生活质量 本研究结果显示，干预2 周后观察组病人生活质量得分高于对照组（P<0.05）。分析原因可能是：通过将OBE 理论和赋能教育相结合，使病人主动学习疾病知识和规范操作，控制饮食，合理运动，提高躯体状况和生理健康，即通过提高病人自护能力进而达到了改善机体健康的目的。本研究结果与刘玉芬等[11‑12]研究结果一致。同时，通过赋能教育赋予病人管理疾病的主人翁意识，调动病人的主观能动性，缓解病人的不良情绪[13]，增加了病人管理自身疾病和融入社会的热情，提高了病人的社会心理健康水平，进而提高病人的生活质量。

3.3 基于OBE 理论的赋能教育可以加强腹膜透析病人理论及操作水平，降低腹膜炎复发率 腹膜炎的发作反复刺激腹膜，会使腹膜发生硬化，降低腹膜的功能，从而影响腹膜透析效果,同时腹膜炎也是导致腹膜透析技术失败、增加住院率和死亡率的重要原因之一[1]。研究指出，腹膜透析相关性腹膜炎的原因主要为污染、导管相关性感染、肠源性感染等[14]。腹膜炎的发生与病人的不正确操作和疾病相关知识的缺乏密切相关,因此，医护工作者加强病人理论和操作培训极为重要[15‑16]。本研究结果显示，观察组病人理论知识和操作合格率高于对照组，腹膜炎复发率低于对照组（P<0.05）。分析原因可能是：通过OBE 理论和赋能教育的结合，引导病人围绕最终目标，总结自己在饮食、用药、运动、换液操作等环节中遇到的问题和健康需求，主动制定计划并实施，充分调动了病人的积极性，因此，干预实施2 周后病人的理论水平及操作水平明显提高。通过自护能力、理论和操作水平的提高，病人掌握了避免腹膜炎复发的知识和技巧，降低了腹膜炎发生率。

4 小结

综上所述，基于OBE 理论的赋能教育可以提高病人的疾病相关理论知识、操作水平及病人的自护能力，降低腹膜炎复发率，改善病人生活质量。本研究由于时间限制，只选择了1 所腹膜透析中心进行研究，后续研究可以扩大样本量，延长随访时间，继续观察实施效果。