仇海燕，武 曌，王 薇，杜红娣

（中国医学科学院 北京协和医院，北京100730）

体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)是个体从卧位或坐位变为站立位时心血管反射不能维持血压的一种现象，临床可有症状也可以无症状，是老年人的常见病症，老年体位性低血压的患病率随年龄的增高而增加，65 岁以上老年人患病率为15%～25%，75岁以上患病率高达30%～50%[1]。随着我国老龄化程度日益加重，体位性低血压给老年人带来的危害也越来越大，可导致病人出现乏力、精神疲惫、心情压抑和忧郁、视力和听力下降，并可诱发或加重老年性痴呆，增加老年人死亡的危险，体位性低血压病情严重时，病人每次变换体位时血压迅速下降，可出现头晕、晕厥、跌倒、骨折、外伤甚至脑出血等情况，严重影响病人的生活质量[2]。目前，老年体位性低血压的治疗无指南可循，护理极为重要。Liehr 等于1999 年提出故事理论，该理论认为护患之间通过开展有目的的对话，护士聆听与病人健康相关的故事来收集资料，从中识别主要健康困扰，根据病人的意愿和希望解决问题，最终达到促进舒适的目的[3]。在国外，该理论已被成功应用于护理实践与研究中[4‑6]。我院将以故事理论为基础的护理模式应用于老年体位性低血压病人中取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年1 月—2019 年6 月在我院老年科住院治疗的体位性低血压病人60 例。其中男41例，女19 例；年龄（74.89±9.91）岁，病程（18.21±5.37）个月。纳入标准：①年龄≥65 岁；②符合体位性低血压诊断标准[1]的病人；③可自行站立；④可语言交流；⑤住院时间>4 周。排除标准：①合并精神障碍、认知功能障碍，无法正常交流的病人；②血容量不足引起的体位性低血压病人；③各种慢性疾病、恶性肿瘤的急性期、危重期、终末期。本研究获得本院伦理委员会批准。采用随机数字表法分为对照组和观察组各30 例，两组病人性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组 包括护士长1 名，教学老师1名，老年专科护士2 名，N3 层级护士2 人，N2 层级护士2 人，老年科医生1 名，心理科医生1 名。5 人为1 组，每组指定负责人，护士长负责对照组，教学老师负责观察组。老年专科护士及2 名医生制定体位性低血压健康教育宣教手册，同时老年科医生及心理科医生负责培训，培训内容为本研究的目的意义、方法、卧立位血压正确测量方法、低灌注症状的识别、日常血压的监测及常规宣教内容，观察组除培训以上内容外还需培训故事理论的应用及心理诊断技能、咨询技能、测验技能培训，考核合格后再具体实施。N2 及N3 层级护士负责故事理论的具体实施，N2 层级护士负责倾听及记录，N3 层级护士与病人直接进行谈话交流，了解病人的“故事”。

表1 两组病人临床资料比较

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组干预方法 采用常规护理模式。住院期间发放健康宣教手册并给予病人预防跌倒的措施、运动指导、用药观察、饮食护理、心理护理，指导病人记录血压日记包括卧立位血压情况、低灌注症状及是否有跌倒发生，并记录发生症状的时间及处理措施。出院后3 个月内进行电话随访，第1 个月4 次，第2 个月2次，第3 个月1 次。随访内容为了解病人遇到的困难,针对存在的问题进行指导，了解病人血压日记记录情况并进行督导，嘱其按要求及时记录。

1.2.2.2 观察组干预方法 在常规护理基础上给予基于故事理论的护理干预。责任护士首先记录病人一般资料(住院号、姓名、性别、年龄、诊断、既往史、跌倒史、出生年月、单位、联系电话等)，与病人建立信任关系。再由2 名护士进行护理干预，将故事理论护理干预方法分成3 个部分：①故事分享与探究，发现问题；②联系情景中的自我，进行审视；③创造舒适，解决问题。一般每周进行1 个部分，每部分1 次或2 次完成，面对面交流，每次30～60 min，连续3 周，交流地点选择在安静并有助于保护病人隐私的会议室。护士将故事理论实施过程中发现的每例病人问题整理成册，出院后3 个月内给予电话随访了解病人生活方式和低灌注症状改善情况，及时进行跟踪反馈，并进行相关指导，随访频次同对照组。基于故事理论的具体干预方案见表2。

表2 基于故事理论的护理干预方案

1.3 评价指标

1.3.1 体位性低血压自我管理水平 采用研究小组自行编制的体位性低血压自我管理知识、态度及行为调查问卷评价两组病人干预前后体位性低血压自我管理水平，包括体位性低血压自我管理知识（13 个条目）、态度（12 个条目）及行为（17 个条目）3 个维度，共42 个条目。知识部分为是非题，答对计1 分；态度部分采用Likert 5 级评分，从“非常不必要”到“非常必要”分别计1～5 分；行为部分采用Likert 5 级评分，“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”分别计1～5 分，分数越高表示知识、态度、行为越好，总分29～158 分。该问卷通过查阅大量文献、研究小组讨论，根据专家意见进行修订与完善，确定最终问卷。共选取6 名专家进行问卷内容效度检测，其中神经内科医生1 名，心内科医生1 名，老年专科护士2 名，神经内科及心内科护士长各1名，测得问卷内容效度为0.896，表明该问卷具有较好的内容效度，问卷能够较全面、系统地评估老年体位性低血压病人自我管理知识、态度及行为状况。选取在老年科住院的20 例老年体位性低血压病人进行预实验，测得问卷总体Cronbach's α 系数为0.871，说明该问卷具有良好的信度。责任护士采用统一指导语指导病人自行认真填写，现场发放，现场回收，收集资料时检查每份问卷的完整性，以便及时发现问题、补问纠正，并编码每份问卷，一方面降低由主观影响造成的偏倚，另一方面确保评估的准确性、客观性。问卷调查于两组病人入院后1 d 及出院前1 d 进行。

1.3.2 疗效[7]显效：治疗后体位性低血压的症状消失，立位收缩压较治疗前上升≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或立位舒张压上升≥10 mmHg；有效：治疗后体位性低血压的症状好转，立位收缩压较治疗前上升10～<20 mmHg 或立位舒张压上升5～<10 mmHg；无效：治疗后体位性低血压的症状无改善，立位收缩压较治疗前上升<10 mmHg 或立位舒张压上升<5 mmHg。干预后1 周内分别对两组病人进行测量，共测量7 d，每日测4 次。血压测量由责任护士依据标准血压测量程序，采用经校准的飞利浦MP50 监护仪，使用合适的袖带进行测量。测量前病人至少安静休息5 min，测量前30 min 内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱；平卧位，选取右侧肱动脉进行测量，间隔1～2 min，重复测量1 次，读取两次收缩压及舒张压的平均值作为其卧位血压；然后，病人由卧位转为立位，测量即刻(0 min)血压和站立位2 min 时血压。测量立位血压时避开餐后2 h，以免与餐后低血压混淆。若病人出现站立不稳、视力模糊、头晕目眩时，立即帮助病人改为坐位或平卧位，待症状缓解后，再次测量血压。每次测血压时定时间、定部位、定血压计。

1.3.3 并发症 通过电话随访了解两组病人出院3个月内低灌注症状及发生跌倒例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，计数资料用百分比表示,采用χ2检验或秩和检验，定量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后体位性低血压自我管理水平比较（见表3）

表3 两组病人干预前后体位性低血压自我管理知识、态度及行为得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后体位性低血压自我管理知识、态度及行为得分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数30 30知识干预前7.37±1.71 7.54±1.40−0.957 0.752干预后7.53±1.17 8.93±0.58−2.102 0.040态度干预前50.87±5.58 51.53±5.27−0.476 0.636干预后52.03±5.12 54.60±4.77−2.000 0.049行为干预前54.20±9.86 54.53±10.47−1.127 0.899干预后54.70±9.42 59.83±8.46−2.223 0.036

2.2 两组病人疗效比较（见表4）

表4 两组病人疗效比较 单位：例次（%）

2.3 两组病人并发症发生情况比较（见表5）

表5 两组病人干预后3 个月内并发症发生情况比较 单位：例

3 讨论

3.1 基于故事理论的护理模式可提高老年体位性低血压病人的自我管理能力及疗效 本研究结果显示，两组病人干预后体位性低血压管理知识、态度、行为得分比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明基于故事理论的护理模式可提高老年体位性低血压病人的自我管理能力。分析原因可能是：故事理论的护理模式中责任护士与老年病人面对面交流，整个护理干预过程护士对老年病人的疾病故事进行识别、吸收、共情并给予病人心理疏导抚慰，契合了老年病人的心理需求，使其感到被关注被关爱，护患间的信任和理解得以建立，这使老年病人更易认可责任护士的专业指导并采用更积极的方式来执行指导[8‑9]。故事理论以病人为中心，改变了以护士为主导的单向输出式干预方式，老年病人得以敞开心扉充分表达自己对于体位性低血压的认识，回到过去的情景，审视自己的生活方式及习惯，发现既往从未意识到的不良习惯及错误应对。责任护士一方面从中发现老年病人真正的问题，再针对问题进行引导，给予信息支持及健康教育，帮助老年病人改变认知，正确认识疾病。另一方面责任护士认可老年病人好的生活习惯，再引导其与不良生活习惯做对比，坚定了老年病人健康的生活方式及行为可减少体位性低血压发生的信念。基于故事理论的护理模式可提高老年病人对体位性低血压相关知识的掌握，形成正确的态度继而改变自己的行为，提高干预疗效。

3.2 基于故事理论的护理干预可降低老年体位性低血压病人并发症的发生率 本研究结果显示，干预后3 个月内观察组并发症发生率较对照组显著降低（P<0.05）。分析原因可能是：在干预过程中责任护士讲解血压自身调节可影响情绪，并讲授不良情绪的调节方法，缓解老年病人疾病无望感。同时通过分享真切的榜样实例减少老年病人的不安情绪，激发克服疾病的勇气和信心[10]。使老年病人看到希望和力量，促使其充分发掘自身潜力，老年病人投入更多的时间和精力去战胜病魔[11]，在出院后继续采取积极的态度和科学的行为来转变生活方式。故事理论中责任护士与老年病人共同制定运动计划，讲解运动中的安全措施、体位改变时注意事项及体位性低血压发生时的应对，从根本上减少发生意外的危险因素，护士将故事理论实施过程中发现的每例病人的问题整理成册，出院后3 个月内给予电话随访，了解病人问题的改善情况，及时进行跟踪反馈，并进行相关指导，提高病人的自护能力，控制体位性低血压的发展，进而降低了老年体位性低血压病人并发症的发生率。