李 瑶，张文光，刘晨星，何青青，程 唯，赵卫伟，褚洪潮，李敏君

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院；3.迈康医学研究院）

病人参与治疗活动（patient participation in treat‑ment activities）是指病人在医疗诊治和疾病康复过程中，积极建立良好医患关系，获得充分的相关信息，促进医患间互动沟通，以及在家属和医方的有力支持下，理性参与疾病诊疗和促进康复的互动过程[1]。医学技术的不断精准和多样化的发展为病人带来利益，但仅仅依靠医务人员的力量无法有效提高疾病预后指标。2005 年世界卫生组织（WHO）发布《伦敦宣言》以来，病人参与越来越受到学者们的广泛关注[2‑5]。研究证明，通过增加病人参与，能够有效改善治疗结果和临床结局[2‑7]；病人参与在预防跌倒、用药安全等医疗活动中也发挥巨大作用，有效减少了医院不安全事件的发生[8‑9]；此外，病人参与度的提高与医疗总体支出和对卫生专业人员的诉讼呈负相关[10]。但在临床实践中，病人参与治疗活动并不理想，其中病人相关认知因素是影响病人参与行为的重要因素之一[11]。目前临床缺乏关于评估病人参与认知水平的评估工具，为此，本研究编制住院病人参与治疗活动认知评估表并进行信效度检验，为评估病人参与治疗活动认知水平提供评估工具，也为进一步丰富和完善临床健康宣教内容提供依据，进而有效促进病人参与治疗的活动。

1 量表的编制

1.1 确定量表结构

1.1.1 成立课题小组 课题小组成员共6 名，其中主任护师1 名，副主任护师2 名，在读硕士研究生3 名；小组各成员研究领域包括护理管理、临床护理、护理教育，主要负责形成条目池、编制专家函询问卷、选择函询专家、分析整理专家提出的意见和建议。

1.1.2 理论基础 活动理论（activity theory）又称文化‑历史活动理论，在心理学、教育学、经济学以及计算机学科领域应用广泛,它注重研究人类意识与行动之间的关系，同时也认为社会环境对人类活动有重要影响。20 世纪30 年代至70 年代俄罗斯心理学家列昂捷夫提出了活动的层级结构，活动、行动和操作并被广泛应用于教育活动领域[12]。本研究以列昂捷夫“活动‑行动‑操作”结构为理论基础。

1.2 量表初稿的编制 通过查阅文献资料，结合半结构式专家访谈，构建住院病人参与治疗活动认知评估表。经过课题组成员讨论，初步得出治疗活动、病人参与、行为管理3 个维度，共38 个条目。量表采用Likert 5 级（5～1 分）评分法进行评分，每个条目得分越高说明认知程度越好，以条目均分作为对病人疾病治疗活动参与认知的最终评价。

1.3 专家函询 邀请20 名专家对量表评估条目的重要性进行评价。专家包括教学医院承担课程教学的护理学教授3 名，三级甲等医院护理管理专家4 名，心理学专家2 名，具有丰富临床经验的主管护师以上职称的护理专家8 名，教育创新企业专家3 名；年龄（47.79±6.85）岁；工作年限（26.63±8.65）年；副高级及以上15 名，中级5 名。通过邮件或当面发放问卷的形式，请专家对每个条目的重要程度进行评分。按照Likert 5 级评分法，1～5 分分别表示不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要。

共进行两轮专家函询，第1 轮函询发放问卷20 份，回收有效问卷19 份，专家积极系数为95%，其中8 名专家提出建设性的意见；第2 轮发放问卷15 份，回收有效问卷15 份，专家积极系数为100%，其中2 名专家提出建设性意见。2 轮函询专家权威系数（Cr）分别为0.84 和0.86，2 轮 函 询 专 家 协 调 系 数 分 别 为0.33 和0.54。根据专家咨询结果，将重要性赋值均分<4 分且变异系数>0.3 的14 个条目删除，同时增加2 个条目；为防止占用病人太长的治疗及休息时间，综合专家意见，经过课题组讨论，将病人参与治疗活动的角色、职责、权利与义务4 个条目，以及出院延续治疗活动计划和疾病治愈后进行自我健康管理的重要性2 个条目均分别合并为1 个条目，最终得到20 个条目的量表。

1.4 预调查 为进一步确定条目语言表述的准确性及易懂性，根据量表预测试人数应以问卷中包括最多条目的分量表或维度的3～5 倍为原则[13]，采用便利抽样方法,选取某三级甲等医院内科、外科接受治疗的病人各20 例进行预调查。纳入标准:①年龄≥18 岁；②住院时间≥3 d；③意识清楚，生命体征平稳；④有阅读、沟通和理解能力；⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①存在严重生理缺陷或重大疾病；②存在认知障碍、精神疾病。研究者在床旁一对一评估，并询问病人意见，根据病人评估情况，对部分用词及表述进行修改，形成最终量表。

2 量表的信效度检验

2.1 研究对象 选取山西省太原市某三级甲等医院住院病人298 例进行调查，分别来自普外科、泌尿外科、骨科、呼吸内科、神经内科及内分泌科，所有研究对象均知情同意。纳入标准：①年龄≥18 岁；②住院天数≥3 d；③能理解问卷内容；④意识清楚、病情稳定；⑤愿意参加本研究。排除标准：①年龄<18 岁；②住院天数<3 d；③有意识障碍、病情危重者；④患有精神疾病；⑤不愿参加本研究。

2.2 资料收集方法 由研究者本人到各科室发放问卷，向病人及家属解释调查原因，并说明保密原则，要求由病人本人填写，因肢体活动不便等原因不能填写问卷的病人，由家属协助填写。研究者当场检查问卷填写的完整性，如有遗漏，要求补充完整。共发放问卷315 份，回收问卷302 份，有效问卷298 份，有效回收率为94.6%。

2.3 统计学方法 数据经双人核对并录入Excel 表格，采用SPSS 25.0 和AMOS 22.0 软件对录入数据进行统计分析。信度以内部一致性Cronbach's α 系数及条目奇偶折半信度进行评价。采用内容效度指数（CVI）评价内容效度，探索性因子分析（EFA）和验证性因子分析（CFA）来评价量表结构效度。

3 结果

3.1 信度检验 内部一致性信度：各维度的Cronbach's α系 数 为0.830～0.878，总 量 表 的Cronbach's α 系 数 为0.865。折半信度：各维度的折半信度为0.809～0.909，总量表的折半信度为0.897。

3.2 效度检验

3.2.1 内容效度 经8 名专家对量表条目内容进行评价，条目效度指数（I‑CVI）为0.875～1.000,量表水平内容效度指数（S‑CVI）为0.925。

3.2.2 结构效度

3.2.2.1 探索性因子分析 量表KMO 值为0.846，Bartlett's 球形检验达到显著水平（χ2=2 938.321，P<0.001），因此适合做因子分析。采用主成分分析法,提取特征值>1 的因子，提取因子数为3，提取因子累积贡献率为57.367%,结合碎石图结果（见图1），说明本量表设定的3 个维度较为合理。因子经最大方差旋转后的结果显示,因子1 为病人参与认知,贡献率为29.974%；因子2 为治疗活动认知,贡献率为18.571%；因子3 为行为管理认知,贡献率为8.822%,见表1，旋转后各因子载荷见表2。3.2.2.2 验证性因子分析 为进一步验证量表结构的实际拟合能力，采用AMOS 23.0 软件通过极大似然法进行验证性因子分析。根据评价模型的拟合程度指标的参考标准[14]，各拟合指数结果显示模型拟合良好。各指标结果见表3。

图1 因子分析碎石图

表1 因子分析特征值大于1 的因子总方差解释的变异量

表2 探索性因子分析的因子载荷矩阵

表3 量表验证性因子分析拟合结果

4 讨论

4.1 量表编制的重要性 随着医疗服务体系的升级和人们对健康需求的提高，让病人参与到自身医疗保健中来是一个日益增长的趋势。美国确定病人参与为解决卫生保健成本/质量危机等多方面的一个重要策略[15]，英国国立卫生研究院也认识到个人和社区利益相关方的参与决定卫生保健服务和研究的发展[16]。美国的Health Affairs 杂志在2013 年专门讨论了病人参与的问题，并把它称为“轰动一时的药物”[17‑19]。近年来，我国关于病人参与的研究逐渐增多，从现状调查及影响因素分析[20]，进行相关干预研究，验证了病人参与治疗活动具有良好的临床意义及价值[8‑9,21]。虽然各国强调并广泛开展病人参与这一策略，但由于目前病人健康教育大多只重视疾病知识宣教，对有关病人参与的宣教甚少，病人对新的角色职责、参与的重要性和参与行为管理等方面认知不足阻碍病人参与[11,22‑25]，导致病人参与实施现状并不理想。贝克的认知行为理论指出，人们对自身、他人及社会的认知或信念决定了个体行为的产生，可以通过改变人的认知来改变人的观念进而来改善其行为[26]。本研究从不同角度编制住院病人参与治疗活动认知评估量表，通过了解病人各方面的认知水平，为进一步丰富临床宣教内容提供借鉴意义，对实施病人参与治疗活动也具有积极作用。

4.2 量表的信度评价 信度检验可检测量表的精确性、稳定性和一致性,即测量过程中随机误差造成的测定值的变异程度的大小[27]。本研究研制的评估表各维度 的Cronbach's α 系 数 为0.830～0.878，总 量 表 的Cronbach's α 系 数 为0.865；各 维 度 的 折 半 信 度 为0.809～0.909，总量表的折半信度为0.897。说明该量表的信度一致性较高。

4.3 量表的效度评价 效度检验评价量表的准确度、有效性和正确性,反映实际测量结果与预想结果的符合程度[26]。本研究结果显示，量表I‑CVI 为0.875～1.000,S‑CVI 为0.925，说明量表内容效度较好[28]。探索性因子分析提取的公因子方差累积贡献率需>40%,且每个条目在其归属的公因子上载荷>0.4,并高于其他因子上的载荷值[29]。本研究共提取3 个公因子,累积贡献率为57.367%,各条目所归属因子与预想设计一致,说明本研究评估量表的效度良好。进一步通过验证性因子分析模型适配程度，统计结果显示模型拟合良好，与参考标准接近，因此，本研究量表具有较好的拟合度和稳定性。

5 不足与展望

本研究调查对象为住院病人，未进行重复测量验证量表的重测信度，未找到相关标准量表进行校标效度检验；另外，调查样本量较为局限且未对本研究编制的量表使用情况及满意度等方面进行调查。下一步研究将扩大样本范围及数量，验证评估表的科学性及适用性，为评估住院病人参与治疗活动认知程度提供科学的评估工具，也为进一步分析不同维度认知水平的影响因素，从而为制定具有针对性的临床宣教方案奠定基础。