俞欣欣 张一肖 万海方

[摘要] 目的 探讨右美托咪定对心脏手术患者术后新发房颤的预防作用。 方法 选取2018年1月～2019年1月期间收治的体外循环心脏手术术后患者108例，按照术后镇静药物不同随机分为右美托咪定组（n=52）和丙泊酚组（n=56），分析两组患者术后96 h内的房颤发生率、术后住ICU时间、住院时间和费用等指标的差异。 结果 右美托咪定组术后房颤发生率为15.4%，低于丙泊酚组（35.7%），差异有统计学意义（P=0.014）。右美托咪定组术后住ICU时间为（5.7±0.8）d，低于丙泊酚组的（8.6±1.3）d，差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 右美托咪定在心脏手术后新发房颤的预防作用明显，可有效缩短入住ICU时间。

[关键词] 右美托咪定;房颤;心脏手术;丙泊酚

[中图分类号] R654.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）29-0025-04

Preventive effect of dexmedetomidine on postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery

YU Xinxin   ZHANG Yixiao   WAN Haifang

Department of Anesthesia and Pain， Zhejiang Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Hangzhou   310003，China

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect of dexmedetomidine on postoperative new atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Methods A total of 108 patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery between January 2018 and January 2019 were randomly divided into dexmedetomidine group（n=52） and propofol group（n=56） according to postoperative sedative drugs. Differences in the incidence of atrial fibrillation in postoperative 96 hours， postoperative ICU time， length of hospital stay and cost between two groups were analyzed. Results The incidence of postoperative atrial fibrillation was 15.4% in the dexmedetomidine group， lower than that in the propofol group （35.7%）. The difference was statistically significant （P=0.014）. The ICU time in the dexmedetomidine group was（5.7±0.8） days， which was lower than that in the propofol group （8.6±1.3 days）. The difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion The dexmedetomidine on the prevention of new atrial fibrillation after cardiac surgery has obvious effect， which can effectively shorten the time of staying in ICU.

[Key words] Dexmedetomidine; Atrial fibrillation; Cardiac surgery; Propofol

心血管疾病系我國居民死亡和疾病负担的首要病因，随着心脏外科技术和围术期监护技术的发展，心脏手术的病死率已显著降低，但其术后并发症发生率仍居高不下[1]。房颤是心脏手术后最常见的并发症[2]，发生率为15%～50%，其中瓣膜置换术患者发病率最高[3]。心脏术后新发房颤与脑血管等并发症的发生率、病死率、住院时间、住院费用和再入院率增加相关[4，5]。因此，心脏手术后房颤的预防显得尤为重要。右美托咪定被广泛应用于心脏手术患者术后镇静，但其在心脏手术后预防房颤的作用鲜有报道。本研究旨在探讨应用右美托咪定对心脏手术后新发房颤的预防作用，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年1月在我院进行心脏手术的患者。纳入标准：①年龄≥18岁;②择期心脏手术;③术中行体外循环;④术后转入ICU且行机械通气。排除标准：①房颤或房扑病史等心律失常史;②予恰当液体复苏和血管活性药物后，平均动脉压仍<55 mmHg;③对丙泊酚或右美托咪定有禁忌证;④术后镇静使用两种及以上镇静药物[6]。

1.2 方法

所有患者给予标准的心脏外科手术方案和围术期监护。术后根据镇静药物不同，采用随机数字表法将患者分为右美托咪定组（江苏恒瑞医药股份有限公司、H20090248、200 μg/2 mL）和丙泊酚组（AstraZeneca UK Limited、H20171275、500 mg/50 mL）。镇静水平评估使用Richmond镇静程度评估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS），该表跨度从-5（昏迷，对声音及身体刺激均无反应）～+4（有攻击性，存在暴力行为），每2小时评估1次，镇静程度控制在RASS在0～3之间。拔管后疼痛评估使用视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS），该表跨度从0分（无痛）至10分（最痛）。右美托咪定输注速度≤1.5 μg/（kg·h），丙泊酚输注速度≤50 μg/（kg·min）。术后96 h内持续监护房颤的发生，持续时间≥5 min者予以记录。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行相关统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况比较

共计纳入108例患者，其中右美托咪定组52例，丙泊酚组56例，两组患者在入组时的一般资料（年龄、性别、BMI、基础疾病）和手术类型情况，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 术后并发症

心脏术后共28例患者发生房颤，总发生率为25.9%。右美托咪定组8例，丙泊酚组20例，右美托咪定组房颤发生率（15.4%）显著低于丙泊酚组（35.7%，P=0.014）。右美托咪定组患者术后房颤的起始时间（24.2±5.2）h，晚于丙泊酚组（22.5±4.9）h，差异无统计学意义。右美托咪定组患者术后低血压发生率（48.1%）高于丙泊酚组（26.8%，P=0.018），差异有统计学意义。右美托咪定组患者术后谵妄发生率（1.9%）低于丙泊酚组（12.5%，P=0.038），差异有统计学意义。见表2。

2.3 心脏手术后两组患者医疗资源使用情况比较

右美托咪定组患者术后入住ICU时间显著低于丙泊酚组（P<0.001）。此外，右美托咪定组术后插管时间、住院时间和住院费用均低于丙泊酚组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

接受心脏手术的高龄患者逐年增加，如何减少术后并发症成为临床的关注点[7]。术后房颤是一种严重的术后并发症，可能导致患者心功能进一步降低。由于过快且不规则的心室率，易诱发心力衰竭，并可能导致心房血栓形成，严重者危及患者生命安全。与非心脏手术后房颤相比，心脏手术后房颤的发生机制更具特征性，目前被认为相关的可能原因有：①手术干预引起的急性因素，如炎症反应、交感兴奋和氧化应激等;②器质性心脏病相关的慢性因素，如离子通道改变致心房不应期缩短;③进行性心脏重构及老化[8]。心脏手术后房颤病因的多元性决定了对其防治的复杂性。

减少术后房颤的發生成为目前的临床研究热点。镇静药是心脏手术患者术后常规用药，丙泊酚是目前临床上最常用的术后镇静药物，特点是起效快，作用时间短，撤药后可迅速清醒。右美托咪定是新型的镇静药物，高选择性激动α2肾上腺素能受体，具有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和器官保护等作用[9]。自我国上市以来，右美托咪定已在重症监护领域尤其是心血管保护和围术期治疗中得到广泛应用[10，11]，其中也有抗心律失常的报道。2011年美国一项纳入52例先天性心脏病患儿的前瞻性队列研究报道，围术期使用右美托咪定可降低先天性心脏手术后室性和室上性快速心律失常的发生率[12]。2015年日本的一项回顾性研究发现，与没有接受任何镇静药物的心血管手术患者相比，接受右美托咪定镇静的患者新发房颤的发生率更低[13]。

尽管这些研究提示右美托咪定在预防术后房颤具有积极作用，但目前国内仍未见右美托咪定与丙泊酚对预防术后房颤发生率差异的比较。本研究随机选取108例心脏手术患者，发现与丙泊酚相比，右美托咪定在保证有效镇静的同时可减少心脏手术后房颤的发生率，提示右美托咪定对心脏手术后房颤的预防起到了积极作用，分析其可能原因如下：①心脏手术引起的炎症反应易致心脏手术后房颤发生[14，15]，近年多项动物实验和临床试验证明右美托咪定可抑制炎症反应，且与丙泊酚相比，右美托咪定可显著降低肿瘤坏死因子-α、白介素-1和白介素-6等炎症因子的表达[16-18];②右美托咪定可选择性兴奋中枢孤束核突触后α2肾上腺素能受体，抑制脊髓前侧角的交感神经发放冲动，降低交感张力，激动交感神经末梢的突触前α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素释放、降低血浆儿茶酚胺浓度，从而减轻患者的应激反应，减少肾上腺素释放致心律失常[19];③右美托咪定可通过增加心肌细胞内环磷酸腺苷浓度以增强腺苷的冠脉扩张作用，从而减少心肌缺血-再灌注损伤[20，21];④右美托咪定的拟副交感作用致心肌细胞钙离子跨膜通道改变，进而抑制窦房结和房室结功能、干扰房室结的有效不应期、延长QT间期等[22]。

本研究右美托咪定组患者在术后插管时间、住院时间和住院费用等方面低于丙泊酚组，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。右美托咪定组患者术后住ICU时间和谵妄发生率显著低于丙泊酚组，提示右美托咪定有助于减少心脏手术患者术后住ICU时间和术后谵妄，这一结果与国外相关报道一致[23，24]。值得注意的是，本研究中右美托咪定组患者术后低血压的发生率显著高于丙泊酚。低血压系右美托咪定的常见副反应，尤其是老年患者中发生率较高[25]。因此使用右美托咪定应严密监测血压变化以便及时处理。本研究右美托咪定组引起的低血压通过输液扩容即可纠正，可能与右美托咪定扩张周围血管有关。

綜上所述，本研究提示将右美托咪定加入心脏手术后房颤的预防方案是有效可行的，它有助于降低住ICU时间，从而避免患者术后血流动力学不稳定情况，提高患者的生存质量和手术疗效。期待更多的临床多中心大样本研究进一步证实右美托咪定对心脏手术后房颤的预防作用。

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