颞骨恶性肿瘤临床诊疗的现状

2019-06-26史珣贝戴春富

中华耳科学杂志 2019年3期

史珣贝戴春富

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳科中心耳神经颅底外科（上海，200031）

颞骨恶性肿瘤是一类罕见的原发于颞骨部及颞骨处转移癌的恶性肿瘤总称，发生率为1-6/100000，仅约为头颈肿瘤的0.2%，在我国未有明确的流行病学统计数据[1]。颞骨恶性肿瘤原发于耳廓皮肤、外耳道、中耳、颈静脉孔区等，外耳道为最常累及的部位，因此许多中外文献中直接将颞骨恶性肿瘤称为外耳道癌。颞骨恶性肿瘤的病理分型主要有鳞状细胞癌、腺样囊性癌、基底细胞癌、黑色素瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、内淋巴囊肿瘤等，其中鳞状细胞癌为最常见的病理类型，约占60%-80%。在儿童中，横纹肌肉瘤是颞骨恶性肿瘤的主要类型[2]。由于颞骨恶性肿瘤发病率低，临床症状不典型，易造成误诊和漏诊，因此常常患者就诊时已处于晚期[3]。同时，原发的颞骨恶性肿瘤会出现向周围侵袭的情况，累及周围重要的血管神经及组织器官，使得手术无法获得阴性切缘，肿瘤复发率增高，生存率降低。因此应系统认识该病，准确诊断，研究最佳治疗方案，从而降低复发率，提高患者生存率。本文根据我们在临床上颞骨恶性肿瘤的收治率，介绍原发性颞骨恶性肿瘤中四种典型肿瘤外耳道鳞状细胞癌，腺样囊性癌，颈静脉孔区软骨肉瘤和内淋巴囊肿瘤的临床特点、诊断、治疗及预后，其中以发病率相对较高的外耳道癌作为讨论重点。

1 外耳道癌

由于外耳道癌发病率低，病例数少，因此目前致病因素的研究仍不明确。曾有研究表明，许多外耳道鳞状细胞癌患者都有长期慢性中耳炎耳流脓病史，有人提出慢性中耳炎和长期外耳道上皮刺激是外耳道鳞状细胞癌的危险因素[4]。并且临床上发现放射治疗头颈部肿瘤尤其是鼻咽癌放疗后会造成放疗后颞骨鳞状细胞癌的发生，这种鼻咽癌放疗后诱导的外耳道鳞状细胞癌发生率大约为0.15%[5,6]。

外耳道癌临床症状不典型，一般表现为听力下降，耳鸣，耳流脓、流血，耳痛，眩晕。其中外耳道鳞状细胞癌常表现出慢性中耳炎症状并且伴有长期的慢性化脓性中耳炎病史，因此最常被误诊为慢性中耳炎，也会被误诊为外耳道炎，外耳道胆脂瘤，外耳道良性赘生物等[3]。外耳道鳞状细胞癌进一步发展向前常侵犯腮腺、颞颌关节窝。向后发展累及乳突，鼓室面神经、乙状窦，后颅窝。向下累及颈静脉孔区、咽旁间隙。偶尔会出现内耳、颈内动脉、甚至颅内的侵袭以及肺部的远处转移。当肿瘤累及脑膜、颈静脉孔时患者表现难以忍受的疼痛，需寻求止疼药缓解。不同于外耳道鳞状细胞癌常以长期耳流脓为主诉，外耳道腺样囊性癌病人则常以耳痛为主诉就诊，这类病人往往早期就出现间歇耳痛，部分患者肿瘤表现为外耳道皮下生长，但皮肤表现为血管影，早期常漏诊。晚期表现为持续剧痛，并向颞部及耳周扩散，病程长者会同时伴发感染及耳漏[7]。外耳道腺样囊性癌主要的累及部位同外耳道鳞状细胞癌相似，但外耳道腺样囊性癌晚期常伴肺部转移[1,7]。因此临床术前和随访过程中应常规行低剂量肺部薄层CT检查。

由于外耳道癌的病史及临床表现都不够典型，因此对于此类疾病的诊断主要依靠影像学以及病理学检查。颞骨高分辩率CT是检测肿瘤骨性结构累及范围最准确的方法，而颞骨MRI增强则能更好的显示肿块累及周围软组织的程度，对于晚期肿瘤患者，最好能行PET检查，评估肿瘤远处转移的部位[8]。首先对于早期外耳道癌来说，CT可以显示出局限于外耳道内的肿块，而颞骨MRI增强在早期对外耳道癌诊断以及与其他疾病的鉴别诊断有重要意义，T1加权像显示等强度低信号，T2加权像显示轻微高密度信号，增强T1加权显示增强信号，能明确肿瘤的部位，性质[9]。在疾病晚期，无论是鳞状细胞癌或腺样囊性癌都会出现向周围组织侵犯倾向，高分辨率CT扫描可以显示出肿瘤对骨性组织的侵犯（鼓室、颞颌关节窝、岩骨、乳突、耳蜗、脑板等）[10]。颞骨增强MRI则显示出肿瘤在软组织中的侵犯范围，例如腮腺、咽旁间隙、乙状窦、中颅窝、后颅窝、颈内动脉、神经等（图1）。与腺样囊性癌相比，鳞状细胞癌肿块会出现坏死产生异质性的增强影[9]。另外，近期有研究发现动态增强MRI Ktrans值和Kep值在鉴别鉴别外耳道癌与颞骨良性肿瘤方面有较好的敏感性和特异性，有助于区分外耳道癌与颞骨良性肿瘤[11]。活组织检查进行病理学分析是诊断大部分颞骨恶性肿瘤直接有效的方法。外耳道肿瘤大部分在外耳道就可以看到局限性肿块，取材方便，对于外耳道通畅，包块不明显者如皮下生长的腺样囊性癌，需根据CT及颞骨MRI增强结果定位肿瘤位置进行取材[1]。

图1 患者女性69岁，右耳剧烈疼痛3月，颞骨CT（a）外耳道底壁骨质仅部分吸收破坏，然而颞骨MRI增强（b）显示肿瘤位于外耳道，并累及腮腺上极并向深叶发展。考虑肿瘤通过外耳道软骨和骨性交界处侵入腮腺，术中还发现面神经腮腺总干近茎乳孔处肿瘤累及。Fig.1 A 69-year-old woman suffered from right side otalgia for three months.High-resolution CT scan(a)showed the partial bone absorption and destruction in the inferior wall of the external auditory canal(EAC).Temporal bone enhanced MRI showed the tumor invaded the EAC and upper part of the parotid gland,extending into the deep lobe of parotid gland,which was considered tumor invaded the parotid gland via the conjunction of bone and cartilage in the EAC.The facial nerve in stylomastoid foramen and parotid gland was also invaded intraoperatively.

外耳道癌常侵犯周围重要血管、神经，导致手术无法完全切除难度增加，至今为止对于最佳的治疗方案并没有取得一致的观点，目前的治疗主要为了提高生存率，减少复发率，力求在最大程度上切除肿瘤并获得手术安全切缘。我们前期的研究表明颞骨侧切术适合T1、T2期病人，颞骨次全切除术、颞下窝入路适用于T3、T4患者[8]。颞骨侧切术切除范围包括外耳道软骨部，骨部，鼓骨，鼓膜，锤骨，砧骨，内侧限于在砧镫关节水平和面神经外侧[12]。颞骨次全切除是在颞骨侧切术的基础上向内扩大切除范围，切除内耳，但保留岩尖部[13]。由于肿瘤是否完全切除是影响外耳道癌预后的最重要的因素之一，腮腺同外耳道前下壁邻近，早期外耳道癌就可通过外耳道前壁的Santorini切迹或下壁的软骨骨性交界处累及腮腺，为了能取得安全切缘，目前常规建议在进行颞骨侧切或是次全切除同时进行腮腺切除术以获得安全切缘[3]。因此早期外耳道癌建议行颞骨侧切术+腮腺浅叶切除，以取得安全切缘，提高患者的预后[14]。对于晚期外耳道癌（T3、T4）根据病变范围选择颞骨次全切除术以及颞下窝入路肿瘤切除术并且同时行腮腺切除和颈清扫等。而T4期外耳道癌肿瘤侵犯颈静脉孔区时一般采用颞下窝入路肿瘤切除术。

目前研究结果表明对于T1、T2的外耳道癌，病变范围较为局限，单纯手术能取得安全切缘预后较好。但是晚期病变（T3、T4）肿瘤侵犯周围骨质或是软组织，单纯手术无法完全切除病灶，于是有研究者提出手术配合辅助性放（化）疗，根治性放（化）疗，新辅助化疗等方案[15,16]。Jinhyun[16]等人研究表明将手术+术后放疗与根治性放疗相比，早期外耳道癌病人进行根治性放疗的肿瘤控制效果更好，而晚期病人进行手术+术后放疗的肿瘤控制效果远远高于单纯根治性放疗。除此之外，还有学者建议利用化疗药西妥昔单抗联合放疗进行治疗，研究报道了T4期颞骨鳞状细胞癌病例，利用此方法治疗原发病灶完全消除并且2年后并未出现复发[17]。但也有研究者表示在早期外耳道癌患者中单纯手术，单纯根治性放疗与手术+术后放疗的治疗效果，研究结果表示根治性放疗与单纯手术组以及手术+放疗组的5年生存率差异无统计学意义[15]。多项研究对外耳道癌的治疗方式看法不一，但是相一致的观点是手术类型要根据外耳道肿瘤侵犯部位的不同以及分期不同[8]选择相应的手术方式来达到肿瘤完全切除的目的。

目前在考虑肿瘤完全切除的同时，也需要尽量考虑到病人的生活质量。常规手术虽然有可以清除原发病灶，尽可能达到手术安全切缘，有利于提高生存率减少复发率，并可考虑皮瓣重建或是神经移植，仍会造成术后器官功能不同程度的丧失，例如听力下降、面瘫等。因此Ghavami等人[18]进行了保留鼓膜和听骨链的改良式颞骨侧切术，术后测得听力平均损失为9dB，平均随访时间为29.2个月，手术效果与常规颞骨侧切术一致。另外，虽然临床研究表明在根治性放疗在早期（T1、T2）外耳道癌中的疗效可同手术切除效果相媲美，同时能保留外耳道[19]，然而放疗导致的内耳损伤和放射性坏死限制其广泛应用。对于晚期外耳道癌来说，仅使用单纯根治性放疗的T3期病人的5年无瘤生存率为0%[20]。因此晚期病人来说，手术结合放化疗更能提高生存率。但值得一提的是，对于鼻咽癌患者放疗后再发外耳道癌患者，我们建议尽量术中取得安全切缘，避免再次放疗的可能，这类患者如再次放疗术后发生放射性坏死的发生率为60%，成为患者致死的主要原因[6]（见表1）。

2 颈静脉孔区软骨肉瘤

颈静脉孔区软骨肉瘤为颈静脉孔区原发恶性肿瘤最常见的一种，但仍是一种极其罕见的肿瘤，有学者推测可能起源于多能间充质细胞或颅骨软骨组织胚胎软骨残基[21]。颈静脉孔区软骨肉瘤的临床表现则与其他累及颈静脉孔区的肿瘤类似，早期临床症状不明显，当累及周围结构表现为相应症状，主要症状为听力下降，搏动性耳鸣，面瘫声嘶，吞咽困难，肩部无力等。研究表明有75%的患者一开始就表现出后组颅神经损伤，在早期面神经受侵蚀较少，晚期肿瘤则会累及面神经垂直段[21]。颈静脉孔区软骨肉瘤的颞骨CT表现为颈静脉孔骨质不规则破坏，边缘模糊不清，实质病灶内可有钙化，这是鉴别其他肿瘤的重要依据。肿瘤向后发展可累及面神经垂直段，在少数病人中还可发现颈内动脉垂直段破坏。颞骨MRI表现所有病变T1加权低信号，T2加权高信号，钆造影后异质性信号，血管造影显示无明显血供（图2）[21,22]。颈静脉孔区软骨肉瘤多数可根据特征性影像学检查结果进行术前诊断。对于疑难病例可经乳突活检诊断并确定肿瘤恶性程度。本课题组队颈静脉孔区软骨肉瘤病人多采用颞下窝入路，术中要结扎颈静脉，同时乙状窦用可吸收止血纱加骨蜡封闭，岩下窦用可吸收止血纱填塞[21,22]。当肿瘤未累及中耳腔及外耳道时，可应用改良颞下窝入路，术中保留外耳道后壁及听骨链以保护听力。若肿瘤侵犯到面神经则切除面神经，进行耳大神经移植术。神经外科医生更倾向选择远外侧入路来暴露颈静脉孔，并且保护面神经、外耳道及中耳的完整，但对颈内动脉的暴露欠佳。研究表明软骨肉瘤对放疗不敏感，但γ刀对术后残余肿瘤有效[22]（见表1）。

图2 患者女性77岁，因右耳听力下降2月，颞骨CT（a）颈静脉孔骨质不规则破坏，边缘模糊不清，实质病灶内可有钙化，病变向前累及颈内动脉垂直段。颞骨MRI表现所有病变T1（b）加权等低信号，T2（c）加权高信号。Fig.2 A 77-year-old woman complained of hearing loss in the right ear for 2 months.Temporal bone high-resolution CT scan(a)showed the irregular bone destruction of the jugular foramen with blurred margin as well as calcification in solid lesions,and tumor invaded the vertical segment of the carotid artery anteriorly.Temporal bone MRI showed isointense low signal on T1 weighted imaging(b)and high signal on T2 weighted imaging(c).

3 内淋巴囊肿瘤

内淋巴囊肿瘤分为散发型和遗传型，遗传型内淋巴囊肿瘤的发病原因被认为是并发于希-林病（von Hippel-Lindau disease，VHL病），后者是一种常染色体显性遗传性肿瘤易感综合征，发生部位为内淋巴囊、中枢系统、内脏以及视网膜，内淋巴囊肿瘤被看做是希-林病的耳科学表现[23]。内淋巴囊肿瘤会造成耳蜗前庭损伤，几乎所有患者都会出现不同程度的感音神经性耳聋，同时还可能伴有耳鸣、眩晕、耳闷、耳痛以及面神经功能不良[24]，这些临床症状类似于梅尼埃病，会造成误诊。研究表明肿瘤进一步发展可累及面神经、后组颅神经，并且肿瘤向后延伸可累及桥小脑角、后颅窝或脑干，向外侧发展累及中耳、乳突，向前可侵犯斜坡、海绵窦或蝶窦，并表现为相应的临床症状[25]。颞骨CT显示病变来自在内淋巴囊、迷路后以及乙状窦前区域，并且病变处呈现中央钙化毛刺征及边缘钙化表现。颞骨MRI检查T1、T2加权显示病灶为等信号，病灶周围高信号，钆造影后T1及T2加权出现异质性高信号（图3）。数字减影血管造影可以帮助识别肿瘤的血管结构和供应来源，病变小于3cm血管供应来源于颈外动脉，大于3cm血管来源于颈外和颈内动脉以及颅后窝动脉循环[26]。影像学检查除了可以帮忙明确诊断外，还可定期检测患者肿瘤复发及转移情况，进行生存率分析评估预后。内淋巴囊肿瘤发生部位特异，以后半规管后方为中心发展；内淋巴囊肿瘤影像学特征明显，在T1和T2加权图像肿瘤周围为高信号病灶，术前根据其影像学特征能明确诊断，对于疑难病例一般可以选择术中进行冰冻检查进一步确诊[8,27]。

图3患者女性36岁，右耳突发性听力下降1年伴耳鸣。颞骨CT（a）显示病变位于内淋巴囊、迷路后以及乙状窦前区域并累及颈静脉孔区，病变处呈现中央钙化毛刺征及边缘钙化表现。颞骨MRI检查T1（b），T2（c）加权显示病灶为等信号，病灶周围高信号Fig.3 A 36-year-old woman suffered from sudden hearing loss in the right side with tinnitus for 1 and a half year.Temporal bone CT scan(a)showed endolymphatic sac,posterior labyrinthine,anterior region of the sigmoid sinus and jugular foramen were invaded by the tumor with central speculation sign and marginal calcification.Temporal bone MRI showed the lesion with isointense signal and high signal around the lesion on the T1(b)and T2(c)weighted imaging.

尽管内淋巴囊肿瘤的血供丰富，然而其供血血管细小，栓塞材料难以抵达，因此我们术前一般不行血管栓塞。手术方式的选择根据肿瘤位置和治疗目的决定，肿瘤局限于内淋巴囊周围者则采用经乳突迷路入路手术，保护面神经和内耳结构[28]。若肿瘤累及迷路者可采用经迷路手术入路充分暴露肿瘤及后颅窝。肿瘤累及到脑膜不易分离时则要完整切除硬脑膜。如肿瘤向下生长累及颈静脉孔区，可经颞下窝入路充满暴露肿瘤的前提下行肿瘤切除。当肿瘤累及面神经时，应切除面神经，在取得安全切缘的前提下用耳大神经或腓肠神经进行移植[3]。常规放射治疗或化疗对术后残余肿瘤没有效果，但有研究表明γ刀照射可治疗残余肿瘤[29]（见表1）。

4 预后

不同治疗方法会影响颞骨恶性肿瘤的预后，还有其他危险因素也与预后有密切关系。对于外耳道癌的研究表明，肿瘤分期与预后密切相关，早期（T1、T2）原发肿瘤无论是生存率还是复发率都比晚期肿瘤更好，2年生存率从T1到T4期逐渐下降[8]。肿瘤分化程度也影响生存率的高低，低分化的病人预后较差[30]。并且，肿瘤累及不同部位是影响患者预后的重要因素，Elisabett等人[30]利用单变量及多变量分析证明淋巴结转移病人的无病生存率更低，肿物侵袭脑膜更易造成复发，淋巴结转移和脑膜侵袭都是影响外耳道癌生存率的独立危险因素。伴发面瘫患者的生存曲线与T4期患者的生存曲线是平行的，说明面神经受累也与预后结果直接相关[31]。另外我们的研究[7]提出外耳道腺样囊性癌的病理分型也是危险因素之一，腺样囊性癌分为实体型，筛孔型及腺管型，其中实体型预后最差。软骨肉瘤分化程度根据不同的细胞数及异型性分为三级：I级（低级别）、II级（中级别），III级（高级别），颈静脉孔区软骨肉瘤10年生存率随着分化程度变低而逐渐减少[22]。

5 结论

颞骨恶性肿瘤是一类发病率非常低的肿瘤，因此相关研究不够多，并且由于病人数较少，统计结果具有片面性，因此存在研究者们看法不一致甚至相反的情况。总体来说，颞骨恶性肿瘤临床特征不典型，主要依靠病理学及影像学检查明确诊断。肿瘤的分期、分化、转移部位、病理分型均是影响肿瘤病人生存率的重要因素。在治疗方式上以手术为主，以取得手术安全切缘为首要原则，目的是提高生存率，降低复发率，在保证生存率的基础上可以考虑器官功能的保留。