马继杰 吴明伟

【关键词】 重型颅脑损伤;颅内压监测;血气分析;颈静脉

中图分类号：R651.1+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.029

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）的发病率、致残率、死亡率极高，已引起社会各界广泛重视，如何提高重型颅脑损伤的临床诊疗水平，降低患者的致残率、病死率，改善其预后是神经外科医生迫切需要解决的难题。颅脑损伤时，除原发性脑损害外，由其引起的颅内压（intracranial pressure，ICP）异常升高和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）下降，亦是病死率居高不下的重要原因。曾有研究报道指出，STBI引起高病死率的主要原因往往不在颅脑损伤本身，而是由STBI引起的继发ICP增高、低血压和低CPP[1]。继发性脑损伤发生在颅脑外伤等对脑组织的原发性打击之后，其本质是各种因素导致脑血流量与脑氧代谢的供需不匹配[2]。Makarenko等[3]指出多模态神经监测可改善TBI患者的临床转归，多模态神经监测平台可从不同角度评估TBI程度，动态了解TBI患者不同时期的病理生理状态，为临床医生采取个体化、精准化的治疗方案提供参考信息，但如何整合众多监测手段、效果如何尚缺乏有力的临床研究验证。在众多颅脑损伤监测手段中以ICP监测和颈静脉血气分析在STBI患者中应用较为广泛、技术相对成熟，目前其临床价值在国内外均得到广泛认可，考虑到ICP升高及脑氧供需不匹配均可明显影响STBI患者预后，且上述两个因素可互相影响，现就颅内压监测和颈静脉血气分析在STBI患者的临床应用研究进行综述，希望能够寻找出颅内压监测和颈静脉血气分析之间的契合点，实现优缺互补，从而进一步降低STBI病患的病死率、致残率，改善其预后。

1 颅内压监测的临床应用

自1960年Lundberg将持续颅内压监测应用于临床以来，该监测技术在颅脑损伤诊疗过程中的应用日趋增多，被认为是神经重症监护的奠基石，并被现代颅脑损伤诊治指南推荐为常规监测手段之一[4]。近年来越来越多的临床研究得出结论：通过ICP监测可以动态了解STBI患者颅内压变化，为临床诊治STBI提供重要的参考依据，指导临床工作者及时有效地调整治疗方案，减少并发症的发生，从而降低STBI患者的致残率和病死率并改善其预后[5]。持续颅内压监测已成为STBI诊疗过程中的重中之重，其临床价值主要为：首先ICP监测可早期发现进展性脑损害，颅脑损伤后进展性脑损害发生率高达50%，根据颅内压数据变化情况决定是否行必要的影像学检查及必要的手术治疗[6];其次通过监测颅内压，我们可以采取渗透疗法、低温疗法、过度通气等相应措施降低ICP，改善CPP，如果没有及早发现、处理增高的ICP或者降低ICP程度不足，可導致CPP降低，脑血流量减少，从而引发脑缺血、缺氧性改变，引起昏迷、甚至脑疝，相反若缺乏客观的ICP数据，仅根据临床经验来进行脱水治疗，势必增加了因盲目大剂量应用脱水药物带来的水电解质紊乱、肾功能损害等并发症[7～8];再者脑室内ICP监测还可以通过间歇或持续引流脑脊液，发挥控制颅内压和引流血性脑脊液的作用[9];最后ICP监测技术能早期预测STBI患者预后，颅内压≤25 mmHg的患者预后通常良好，≥30 mmHg时植物生存率和重残率明显增加，STBI患者经积极降ICP治疗后，若颅内压仍持续≥40 mmHg则其病死率可高达90%，若颅内压持续大于50～60 mmHg则其病死率接近100%[10～11]。ICP监测在提供直接颅腔内压力指标的同时，结合平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）监测，可以间接反映CPP水平，即CPP=MAP-ICP。其中MAP可通过给予患者扩容、血管活性药物进行调整，使之可以维持波动在一个相对良好水平范围。

目前大多数专家学者把STBI患者的ICP控制在≤20 mmHg作为基本治疗目标[12]，但Chesnut[13]研究发现纵使ICP控制≤20 mmHg，患者仍可能出现脑灌注不足状态。Stiefel等[14]发现即使ICP和脑灌注压CPP正常的STBI患者，其脑组织缺血缺氧仍经常发生。创伤性脑水肿是脑外伤后继发病理生理改变的重要内容，其形成机制复杂，脑外伤应激状态、血脑屏障受损、脑血管自动调节功能障碍、脑血管痉挛、血肿压迫等均可能致脑组织发生缺血、缺氧性改变，从而引起Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低、脑组织水钠潴留、钙超载、氧自由基过度产生等一系列病理生理改变，最后导致脑疝、脑细胞凋亡等严重后果;而脑血流过度灌注亦可致血脑屏障受损，通透性增加，血浆成分漏出增多，发生和加重血管源性脑水肿，严重者发展为弥漫性脑肿胀[15]。由上我们可以看出，在STBI患者中，我们不仅要控制升高的颅内压以提高脑灌注压，减少脑疝发生率，而且要评估脑血管自动调节功能受损程度、脑血流量与脑氧代谢是否匹配。Mass等[16]亦认为控制增高的ICP、维持正常CPP、保持足够的脑氧组织代谢状态是颅脑损伤患者救治的3个重要内容，故监测以上三方面非常必要。

2 颈静脉血气分析的临床应用

颈静脉血气分析可用于评估脑组织氧消耗情况，它反映了全脑氧供应与消耗之间的动态平衡，是一项评估全脑血流量和脑氧代谢之间是否相匹配的有效指标。颈静脉血气分析主要临床价值有：首先通过颈静脉血气分析中的颈静脉球部血氧饱和度（SJVO2）监测可以早期判断脑组织是否缺血缺氧，De Deyne等[17]研究发现38%的STBI患者在12 h内可出现SJVO2降低的现象，因此建议尽早开始动态监测SJVO2。其次甘露醇、过度通气等降颅压方法可能并不增加脑供氧量，反而导致脑缺氧、缺血[18]，通过监测颈静脉血气分析及时采取相关措施，避免加重脑缺血缺氧。最后SJVO2监测还有助评估TBI患者的预后，国外相关研究认为SJVO2正常值约为60%，SJVO2持续<50%或>75%均提示患者预后不良，SJVO2结合脑氧摄取（CEO2）、动静脉氧含量差（AVDO2）的变化分析，可以间接反映STBI患者脑组织血流及氧代谢功能情况，反映病情，评估预后[19～20]。对于STBI患者，若其生命体征平稳可给予早期高压氧治疗[21];当其病情危重，生命体征变化不稳定时，可给予早期呼吸机干预患者高浓度吸氧联合适当的PEEP治疗，从而提高动脉、颈静脉球部血氧分压，进而改善患者脑氧代谢[22]。

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