宋雯洁高志强魏兴梅吴海燕张竹花田旭赵杨奥登苏日塔于姝婷冯国栋*

1中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻喉科(北京100730)

2中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科(北京100730)

中耳为颞骨内不规则含气腔和通道，包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突气房等结构，其深方的内耳大部分被乳突气房覆盖，结构深在、周围的间隙狭窄，若无法实现彻底的暴露，沿间隙蔓延的病变极易残留、复发[1]。岩骨次全切除术技术要点为彻底切除颞骨的所有气房，实现脑膜板的轮廓化，并封闭咽鼓管口，比开放式乳突根治术多处理迷路下及颈内动脉周围的气房[2,3]，并彻底去除中耳所有的黏膜，因封闭了咽鼓管，无法重建可压缩的中耳含气腔。若病变累及耳囊内侧，可切除耳囊，对于颞骨胆脂瘤、面神经鞘瘤、B型副神经节瘤，若彻底清除病变，则不易复发。颞骨严重感染通过岩骨次全切亦可实现彻底清创、充分引流。我科近几年应用该技术治疗范围较广的颞骨良、恶性病变，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般情况

收集2013年4月-2018年7月于北京协和医院耳鼻咽喉-头颈外科行岩骨次全切除术治疗岩部胆脂瘤、低度恶性病变、颞骨清创引流的手术患者资料22例（23耳），其中男12例，女11例；年龄19-75岁，中位年龄44岁。这些患者中岩部胆脂瘤7例，其中2例为术后复发，慢性化脓性中耳炎3例，中耳胆脂瘤2例，其中术后复发1例，鼻咽癌放疗后双侧放射性中耳炎1例，脑脊液耳漏1例，颅中窝底内外沟通脑膜瘤1例，颅中窝底磷酸盐尿性间叶性肿瘤术后复发1例，内淋巴囊乳头状瘤1例，外耳道鳞癌术后、放疗后复发1例，颅底黄曲霉感染1例，听神经瘤1例，面神经鞘瘤1例，鼓室体瘤1例。

1.2 术前检查及术后随访

所有患者术前均行颞骨CT/MRI评估病变的范围，明确颅窝脑板是否完整，与耳蜗、半规管、面神经、乙状窦、颈内动脉的关系（图1），1例磷酸盐尿性间叶性肿瘤术前完善生长抑素受体显像及血无机磷浓度检查，需清创引流的患者围术期均留取分泌物送病原学检验。术后3、6、12月，1年后每年1次定期复查颞骨增强MRI随访。

图1 岩骨胆脂瘤患者术前颞骨CT所见。A.轴位，箭头所指胆脂瘤侵犯内听道；B.冠状位，箭头所指胆脂瘤侵犯耳蜗及面神经。Fig.1 Preoperative CT findings of a patient with petrous cholesteatoma.A.Axial section,the arrow points the cholesteatoma invading the internal ear canal;B.Coronal section,the arrow points the cholesteatoma invading the cochlear and facial nerve.

1.3 手术方法

自颞骨到乳突尖行耳后反S形皮肤切口，向前方分离皮下骨膜瓣。若封闭外耳道，在外耳道口水平横断外耳道，双层封闭；若保留外耳道，在距离耳道入口后方约1cm处做小皮下骨膜瓣，螺旋形切开外耳道皮瓣。切除乳突，依次清理迷路后、面神经后、乙状窦周围及乳突尖气房，轮廓化乳突，暴露脑膜板、窦脑膜角、乙状窦、二腹肌，切除乳突尖。沿二腹肌纤维向前辨认茎乳孔位置，磨低面神经嵴。清理中耳腔内病变，去除镫骨上结构（图2）。不保留耳囊的行迷路切除，暴露内听道后部，若暴露困难，继续切除耳蜗，暴露全部内听道。观察病变与周围组织有无粘连，仔细分离能否分开。若肿物与颅中窝脑膜存在粘连，仔细分离，保留中颅窝脑膜完整，若存在脑脊液点状破损，可缝合，若缺损范围较大，可制作带游离肌肉的肌瓣，作为单向活塞填入脑膜缺损处。切除耳囊后需将位于耳囊内侧和延伸到岩尖的气房彻底清除。骨蜡及游离肌肉块封闭咽鼓管并用康派特医用胶水固定。取腹部脂肪填塞术区，转位颞肌瓣覆盖。对于以清创为目的的，不封闭术腔，开放引流，行耳甲腔成形，明胶海绵填塞术腔，碘仿纱条填塞外耳道口。对位逐层缝合耳后切口。

图2保留耳囊的岩骨次全切后所见术腔。1.已封闭的咽鼓管2.颈内动脉3.耳蜗4.面神经5.脑膜6.半规管7.乙状窦Fig.2 The operative cavity after subtotal petrosectomy with otic capsule preserved.1.Obstructed Eustachian tube 2.Internal carotid artery 3.Cochlea 4.Facial nerve 5.Dura 6.Semicircular canal 7.Sigmoid sinus

2 结果

以切除病变为目的19例，其中1例同期植入振动声桥，2例同期切除病变后植入耳蜗，其中1例为听神经瘤，同期行人工耳蜗植入术，为防止术后颅内感染、电极脱出行岩骨次全切除术封闭术腔，1例为在开放式乳突根治术腔人工耳蜗植入术后电极脱出取出耳蜗并再次植入，随访5年，电极未再脱出，人工听觉植入患者术后听觉功能恢复好，因均为语后聋，可正常交流；所有术后规律复查颞骨MRI随访0.5-5年，1例患者术后5年发现胆脂瘤复发，其余患者均未见复发，1例肿瘤源性骨软化症的患者定期复查血无机磷浓度，均在正常范围内。2例患者行岩骨次全切除术控制颞骨内感染，为可能的开颅手术二期手术创造条件。1例颅底黄曲霉感染术后抗真菌治疗半年后干耳。另有1例脑膜瘤患者术后11月二期切除颅内部分肿瘤。4耳清创引流，均在术后3-6月内干耳，其中1例为放射性中耳炎一侧耳清创术后4月同侧耳植入人工耳蜗对侧耳行岩骨次全切，1例胆脂瘤同期清创并切除病变，1例为行脑脊液漏修补，术后随访9月未见复发。保留耳囊19耳，其中3耳切除迷路，切除耳囊4耳；封闭外耳道9耳，不封闭外耳道14耳。

3 讨论

“岩骨次全切除术”这一技术上世纪50-60年代就已出现[1]，但其正式命名是于1965年由Ugo Fisch[2,3]提出，并详细介绍了技术要点，其定义是彻底清除中耳乳突裂的所有气房，包括乙状窦后、面后、鼓窦、迷路后、迷路上、迷路下、咽鼓管周以及颈动脉周围气房，封闭咽鼓管，仅剩下耳囊、覆盖脑膜的薄层骨壁，以及内耳道上部和耳囊内侧尖部的气房，有时也可根据病变范围去除耳囊、内听道，仅保留内耳门周围的骨质，术腔可选用肌肉和腹部脂肪填塞，也可行耳甲腔成形开放。主要用于迷路上或迷路下胆脂瘤、永久性地封闭没有听力重建可能的慢性中耳炎乳突术腔、为需要持续引流的感染或残余病变敞开术腔、外伤后或术后脑脊液漏，同时岩骨次全切除术也是颞下窝手术进路的基本技术。其技术内涵和要点与“颞骨次全切除”不同。1951年由Ward[4]和Campbell[5]将恶性肿瘤整块切除的手术理念应用于颞骨，将传统的乳突根治扩展到颈内动脉、乙状窦、颈静脉球瘤和内听道水平，“颞骨次全切除术”这一概念于1954年由Parsons和Lewis[6]正式提出，后经过多年的发展，到1977年Gack和Goodman[7]将颞骨恶性肿瘤的手术根据病变范围分为颞骨外侧切除、颞骨次全切、颞骨全部切除以及经典乳突根治辅助放疗。两个名词的内涵并不相同，颞骨切除术主要针对颞骨恶性肿瘤，需整块切除肿瘤，为了保证安全边界，根据肿瘤的范围、性质，需扩大切除邻近的腮腺、颞下颌关节、面神经以及颈淋巴结清扫术，岩骨次全切除术主要针对用于广泛的颞骨良性病变的切除，可分块切除病变，一般无需扩大切除，腮腺多予以保留，若病变已累及面神经，根据面神经的功能能否恢复分别予以分离或重建[8]。岩骨次全切除这一外科技术基于颞骨显微外科发展而来，对于颞骨含气腔和通道、粘膜、听小骨等颞骨特有结构的处理有明确的标准，是众多其他手术入路的基础，而开放式乳突根治术用于乳突气化差、病变广泛的慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤基质（胆脂瘤为囊性结构，囊内充满脱落的鳞状上皮和角化物质，外层为基质，基质由周围炎性组织包绕，若不彻底清除基质，胆脂瘤极易复发）无法彻底清除的中耳胆脂瘤，手术的原则为彻底清空所有气房通道，充分开放和暴露重要结构，与岩骨次全切除术相比，不用去除迷路下、颈内动脉周围气房，耳囊予以保留，去除病变的粘膜，保留健康的黏膜，若咽鼓管通畅、中耳有希望形成可压缩的充气腔，则不封闭咽鼓管；否则，需封闭咽鼓管。若有希望形成可压缩的中耳充气腔，且具有实用的骨导听力，可以行人工听骨听力重建，岩骨次全切除术需全部去除中耳的粘膜，封闭咽鼓管，无被动听力重建的可能。

岩骨次全切除术的技术要点包含以下几个方面：（1）逐步清理中耳乳突裂的所有气房，开放乳突，然后依次确认中颅窝脑板、乙状窦、窦脑膜角、乳突尖气房作为清理的范围，迷路上气房位于中颅窝和面神经以及迷路之间的狭小区域，迷路下气房离面神经和颈静脉球较近，清理这些区域时要格外注意暴露重要结构，需要强调的是中颅窝脑板、乙状窦、面神经和颈内动脉表面要留一层薄的骨质来保护这些结构；（2）去除镫骨上结构时主要保护镫骨底板避免使其骨折，同时要注意保护后方的面神经，由于术后可能需要填塞术腔，若不去掉镫骨足弓填塞过程中可能会损伤内耳；（3）电钻在面神经和颈内动脉表面走行时要避免伤及内部结构；（4）封闭咽鼓管可通过双极灼烧后以骨蜡、肌肉填塞的方式，咽鼓管封闭失败可能会造成术腔感染或胆脂瘤形成[2]。

岩骨次全切除术的技术原理包括：彻底清理中耳乳突裂的所有气房，永久封闭咽鼓管，耳囊保留或不保留，术腔填塞或耳甲腔成形开放。是否去除耳囊主要根据病变范围而定，若耳囊已被破坏或病变位于迷路上气房或岩尖，耳囊影响病变的暴露，需牺牲耳囊。本研究中1例复发的患者由于前一次手术保留了耳囊导致耳蜗内侧残留病变，致使复发，二次手术切除了耳囊。当然对侧耳的听力情况也需要考虑[9]，对于双耳均听力下降的患者，清理病变允许的情况下尽可能保留耳囊可为进一步植入人工听觉装置提高听力提供条件，本入组患者中1例同期植入振动声桥，术后3月助听听阈基本在正常范围内[10]，还有3例植入人工耳蜗，均明显改善了患者的生活质量。术腔是否填塞同样根据病变范围及情况而定，若存在脑脊液耳漏、脑膜暴露或同期行人工耳蜗或人工中耳植入时为避免耳源性感染需要封闭外耳道[11]。但若存在感染需通畅引流或脑膜完整时不应封闭外耳道，本研究中5耳为术前存在感染，术后未封闭术腔，手术起到了通畅引流和切除病变的目的，为进一步的病变切除创造条件。术后3月至6月间均实现干耳，其中1耳术后4月后植入了人工耳蜗。

另外，岩骨次全切可用于多种病因和情况，如岩骨胆脂瘤、脑脊液耳漏、病变范围局限的良恶性肿瘤和岩骨感染需清创引流等。本文的入组患者中胆脂瘤为9例，其中33%为术后复发病例，可见若胆脂瘤手术不做到充分暴露、彻底清除病变，很容易导致复发，究其原因为颞骨内解剖结构复杂，骨缝间易残留病变，故而实现脑膜板、乙状窦、耳囊、颈内动脉周围的轮廓化极为重要，并且需去除胆脂瘤的基质。此外，颞骨良性肿瘤为6例，占26%，包括颅内外沟通脑膜瘤1例，磷酸盐尿性间叶性肿瘤术后复发1例，内淋巴囊乳头状瘤1例，面神经鞘瘤1例，听神经瘤1例和鼓室体瘤1例。对于累及颞骨的良性肿瘤，尽管来源不同，手术切除是最为重要的治疗手段。其中磷酸盐尿性间叶性肿瘤会导致肿瘤源性的骨软化症，该疾病较为罕见，主要依靠生长抑素受体显像发现原发灶[12]，彻底手术切除后患者可达到治愈，骨痛等临床症状消失[13]。目前5例良性肿瘤患者均未见复发，1例颅内外沟通脑膜瘤患者随访半年颅外部分未见复发，近期已完成颅内脑膜瘤切除。本文5例患者以清创引流为目的，包括1例脑膜瘤患者，术后11月切除颅内部分肿瘤，另有1例放射性中耳炎患者，双耳均行手术治疗，还有1例胆脂瘤同期清创并切除病变，1例为颅底黄曲霉感染，彻底清创引流后抗真菌治疗半年后干耳，对于此类患者由于抗真菌治疗疗程长、副作用大，此时感染灶的彻底清创引流可有效缩短抗真菌治疗的疗程[14]。

4 结论

岩骨次全切除术外科技术原则为广泛去除中耳乳突裂的所有气房，可应用于颞骨内较局限的良性病变、脑脊液耳漏修补、岩骨严重感染清创等。术中根据病变情况选择是否切除耳囊，对于可保留耳囊的情况可同期或分期植入人工听觉装置改善听力。是否需要封闭术腔根据病变性质和范围而定，选择合适的方式对患者预后和进一步治疗非常重要。