车显 何泽真 顾敏 张敏 宋景华 常青

摘要 探讨剖宫产术后再次妊娠选择阴道试产的母婴结局。方法：收治剖宫产术后再次妊娠孕妇1625例，其中167例孕妇选择阴道试产（TOLAC组），112例试产成功;另外1458例孕妇选择再次剖宫产术终止妊娠（ERECS组），分析不同分娩方式的母婴结局。结果：VBAC组与EPICS组孕妇分娩结局相比较，孕妇年龄、分娩孕周、输血比例、新生儿出生体重、新生儿3min Apgar评分;8分的比例及新生儿转儿科比例差异无统计学意义（P>0.05）。而VBAC组产后出血明显较少，住院时间明显缩短，住院费用大幅降低。结论：通过仔细的分娩前评估，规范的产程管理，剖宫产术后再次妊娠选择阴道试产可明显减少产后出血量，缩短住院时间，降低住院费用，同时不明显增加母婴不良结局风险。

关键词 剖宫产;再次妊娠;分娩方式;妊娠结局

由于计划生育政策，医生在把握剖宫产指征的时候不必考虑瘢痕子宫再次妊娠的相关问题，导致社会因素剖宫产比例及总体剖宫产率畸形偏高[1]。随着二孩政策的开放，前次剖宫产术后再次妊娠的比例突然升高，医生和孕产妇不得不面对瘢痕子宫带来的一系列产科问题，其中再次妊娠分娩方式的选择尤为突出。因为过度强调子宫破裂对母儿的不良结局风险，大部分孕妇均选择了再次剖宫产。据文献报道，2011年加拿大的再次剖宫产率达到81.7%[2]。再次剖宫产存在产后出血量偏多、住院时间长等问题[3]，剖宫产术后再次妊娠阴道试产是近年来临床研究的热点。

资料与方法

2015年8月-2018年2月收治剖宮产术后再次妊娠、非前置胎盘、非瘢痕妊娠孕妇1625例，年龄23～41岁，平均33.8岁;孕周35～40.5周，平均怀孕时间39.5周。其中167例满足阴道试产条件者选择阴道试产，112例试产成功（VBAC组），55例试产失败，1458例选择再次剖宫产（EPICS）。

方法：将VBAC组的母婴结局与EROS组的母婴结局进行比较。阴道试产的产程观察：重点监护子宫破裂或者先兆子宫破裂。观察孕妇的自觉症状、生命体征、尿液颜色、下腹部子宫切口处疼痛，持续胎心监护。可采取人工破膜术，必要时予小剂量缩宫素加强宫缩。当出现产程异常时，适当放宽剖宫产指征。尽量缩短第二产程，必要时阴道助产。一旦出现先兆子宫破裂征象，应立即实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，需请儿科医师到手术室协助抢救新生儿。

观察指标：产妇年龄、分娩孕周、产后出血量、是否输血、住院费用、新生儿出生体重、3min Apgar评分、新生儿是否转儿科等指标。

统计学方法：采用SPSS19.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用（%）表示，采用χ²检验。P<0.05差异有统计学意义。

结果

TOLAC组总体情况：1625例剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中，89.72%（1458/1625）选择再次剖宫产术终止妊娠（ERGS），0.28%（167/1625）满足阴道试产条件选择阴道试产（TOLAC）。 1458例选择再次剖宫产（ERGS）孕妇中，年龄≥35岁20.71%（302/1458），臀位4.32%（63/1458），妊娠期肝内胆汁淤积症3.09%（45/1458），妊娠期高血压3.57%（52/1458），妊娠期糖尿病15.29% （223/1425）。 167例选择TOLAC的孕妇中，VBAC占67.07%（112/167）， TOLAC失败中转剖宫产32.93%（55/167）。

VBAC组与ERGS组孕妇分娩结局的比较：VBAC组与FRCS组相比较，年龄VBAC组（29.3±5.1）岁，ERGS组（30.4±4.5）岁;分娩孕周VBAC组（38.6±1.1）周，ERGS组（38.2±1.3）周：输血比例VBAC组2.68%（3/112），ERGS组3.98%（58/1458）;新生儿出生体重VBAC组（3308±785）g，ERGS组（3350±627）g，新生儿3min Apgar评分≥8分比例VBAC组94.64%a（106/112），EROS组95.47%（1392/1458）;新生儿转儿科VBAC组11.61%（13/112），EROS组8.78%（128/1458）。差异无统计学意义（P>0.05）。

产后出血的量VBAC组（350±150）mL，明显少于ERCS组（550±200）mL;住院天数VBAC组（2.5±0.5）d，明显少于EROS组（5.5±1.5）d;住院费用VBAC组（2500±350）元，明显少于ERCS组（5500±1500）元，差异有统计学意义（P<0.05）。

所有ERCS组孕妇均无子宫破裂，无行子宫切除术的病例。所有转新生儿科住院的病例均无新生儿死亡，无远期并发症，预后均良好。

讨论

TOLAC现状：我院近年来更新观念，在保障母婴安全的前提下，推动TOLAC的实施，但TOLAC率远低于文献报道的TOLAC率（51.0%～60.8%）[4-6]。最主要的原因是孕妇自身不愿意接受有风险的阴道试产，其次是孕妇本身的各项指标达不到实施TOLAC的条件，比如胎儿估计体重超过3500g。有文献建议针对每个可能影响孕妇及医师决策TOLAC的环节进行改善[7]，如加强孕期的宣传教育，对产科医师的指导、在分娩前详细沟通、增强孕妇信心、告知孕妇剖宫产的近远期并发症。

TOLAC条件：根据相关指南推荐、结合我院实际情况，TOLAC的试产条件：①前次剖宫产术式为子宫下段剖宫产，子宫切口不是倒T型切口;②仅有一次剖宫产手术，经过顺利;③本次单胎妊娠，无其他剖宫产手术指征，无产科并发症及内外科并发症;④超声测量子宫下段瘫痕处厚度≥0.3cm，回声连续均匀;⑤无头盆不称，胎儿体重估值低于3500g;⑥与前次剖宫产手术时间间隔至少24个月;⑦孕妇本人及家属了解阴道试产相关风险，同意经阴道试产。本次研究我院TOLAC成功率约67.07%，而文献报道的阴道试产成功率60%～80%[8-11]，与文献报道相符合。而试产成功的关键就是在于把握TOLAC的适应证与禁忌证。

VBAC结局分析：VBAC组与EROS组孕妇分娩结局相比较，孕妇年龄，分娩孕周，输血比例，新生儿出生体重，新生儿3min Apgar评分;8分的比例及新生儿转儿科比例无统计学差异。说明VBAC的安全性，能够获得与ERCS相似的新生儿结局。同时VBAC组产后出血明显较少，能够明显改善母体结局，住院时间明显缩短和住院费用大幅降低带来了明显社会及经济效益，节约了医疗资源。本次研究没有出现子宫破裂的病例，Crowther等报道[12]，TOLAC子宫破裂的发生率0.2%。为保障母婴安全，产程中需严密观察母儿异常情况。胎心异常是子宫破裂最重要的体征，特别是出现胎心减速、孕妇低血压、阴道出血、腹痛加重、胎先露位置升高等表现，需放宽剖宫产手术指征。

TOLAC尚不是我国目前剖宫产术再次妊娠的主要分娩方式，多数孕妇仍首选ERCS。因此TOLAC率还有很大的提升空间。本次研究显示，通过仔细的分娩前评估，规范的产程管理，剖宫产术后再次妊娠选择阴道试产可明显减少产后出血量，缩短住院时间，降低住院费用等，同时不明显增加母婴不良结局风险。因此做好孕前孕期宣教、孕期管理、产前评估、产时监测，对产科医生进行培训，能够提升TOLAC率，改善母儿结局。

参考文献

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