杨兵

【摘要】目的：探讨血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平与急性缺血性脑卒中患者卒中复发及死亡的关系。方法：连续选择自2015年9月至2016年3月医院神经内科收治的1200例首发缺血性脑卒中住院患者，收集其人口学信息及临床资料。所有患者在入院24h内测定血浆Hcy水平，根据Hcy水平分为正常Hcy组（Hcy<15μmol/L，n=835）和高同型半胱氨酸血症（HHcy）组（Hcy≥15μmol/L，n=365）。对入组患者随访3年，采用COX比例风险回归模型分析Hcy水平与脑卒中复发及死亡的关系。结果：经过3年随访，238例患者脑卒中复发，114例患者死亡。HHcy组比正常Hcy组的脑卒中复发率（2078%vs.1512%）和死亡率（1068%vs.571%）明显增高，差异有统计学意义（P<005）。调整年龄﹑性别﹑糖尿病﹑高脂血症﹑饮酒﹑吸烟﹑高尿酸血症﹑低密度脂蛋白﹑载脂蛋白B/载脂蛋白AI比值﹑空腹血糖等危险因素后，HHcy组比正常Hcy组的脑卒中复发风险[风险比（HR）=1101，95%可信区间（CI）=1037～1257，P=0002]和死亡风险（HR=1701，95%CI=1040～2283，P=0000）均显著增加，差异有统计学意义。进一步亚组分析表明，大动脉粥样硬化性脑卒中亚组中，HHcy组的脑卒中复发风险（调整后HR=1071，95%CI=1037～1106，P=0003）和死亡风险（HR=1860，95%CI=1120～2970，P=0001）显著高于正常Hcy组，差异有统计学意义﹔而在小血管闭塞性脑卒中亚组中，HHcy组与正常Hcy组脑卒中复发风险（HR=0731，95%CI=0043～1205，P=0058）和死亡风险（HR=0770，95%CI=0290～2340，P=0061）差异无统计学意义。结论：Hcy水平是急性缺血性脑卒中患者卒中复发及死亡的危险因素。

【关键词】 同型半胱氨酸；急性缺血性脑卒中；卒中复发；死亡率；预后

【中图分类号】R249【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）06-012-02

脑卒中是世界范围内的重大致死性疾病，在我国已成为首要死亡原因，其发病率﹑致残率及复发率均高，长期生存率低，给家庭和社会带来极大的负担。尽早识别脑卒中危险因素是预防脑卒中的有效方法。目前很多研究表明高同型半胱氨酸血（hyperhomocysteinemia，HHcy）是缺血性脑卒中的危险因素，通过多种机制促进动脉粥样硬化形成，增加脑卒中风险。研究显示同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）升高5mmol/L后，相对原基础水平发生缺血性脑卒中的比值比升高至149（95%CI=101～218）；Hcy水平每降低25%，脑卒中风险则降低11%～16%。HHcy可能是缺血性脑卒中患者复发及不良预后的危险因素，缺血性脑卒中患者发病时血浆Hcy水平越高，神经功能缺损程度越严重。即使给予积极有效治疗降低脑卒中患者血浆Hcy水平，HHcy组患者的神经功能缺损仍然较正常Hcy组严重，Hcy水平与缺血性脑卒中患者的预后有关。为进一步明确这种联系，本研究采用前瞻性队列研究方法，探究血浆Hcy水平与急性缺血性脑卒中患者卒中复发及死亡的关系。

1资料与方法

11研究对象连续收集自2015年9月至2016年3月天水市第一人民医院神经内科收治的缺血性脑卒中患者1200例。2纳入标准：发病48h内的首发缺血性脑卒中住院患者。3排除标准：（1）年龄<18岁或≥80岁的患者；（2）住院期间死亡的患者；（3）预期寿命<11年患者；（4）肾功能衰竭的患者；（5）住院2周内服用维生素或他汀类药物治疗的患者；（6）急性脑卒中TOAST分型为心源性﹑其他原因或不明原因的缺血性脑卒中的患者；（7）拒绝参加该研究或已经参加其他队列研究的患者。

12研究方法收集所有入选患者的人口学信息及临床基本资料，包括年龄﹑性别﹑合并疾病等。在入院24h内测量血浆Hcy﹑血脂﹑高敏C反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hsCRP）﹑空腹血糖。使用飞利浦公司ATL-5000高分辨力彩色多普勒超声仪测量颈动脉内中膜厚度（intima-mediathickness，IMT），结合影像学对脑卒中进行TOAST分型。根据Hcy水平分为正常Hcy组（Hcy<15μmol/L）和HHcy组（Hcy≥15μmol/L），进行3年随访观察，分析血浆Hcy水平与患者脑卒中复发及死亡的关系。主要终点指标为全因死亡，次要终点指标是复发性缺血性脑卒中。

13血样采集和实验室检查所有患者均于入院后24h内从肘静脉取血，分离血清。采血2h内检验Hcy﹑hsCRP﹑甘油三酯﹑空腹血糖﹑高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）﹑低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）﹑载脂蛋白B（ApoB）和载脂蛋白AI（ApoAI）水平。采用BNII系统利用散射技术测定Hcy﹑hsCRP水平，采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖，使用甘油磷酸氧化酶的酶比色法测定甘油三酯，采用单相酶比色法测定HDL-C﹑LDL-C。采用透射比浊法测定ApoB和ApoAI，计算ApoB/ApoAI比值。测量使用商品试剂盒（甘肃瑞琪公司）和罗氏全自动生化免疫分析仪Cobas 701（德国罗氏公司）。

14统计方法采用SPSS190统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数（率）表示，比较采用卡方检验；采用COX比例风险回归模型分析Hcy水平与脑卒中复发和死亡的关系，P<005为差异有统计学意义。

2结果

21血浆Hcy水平与急性缺血性脑卒中患者脑卒中复发的关系HHcy组脑卒中复发率较正常Hcy组明显升高（2078%vs.1512%），差异有统计学意义[风险比（HR）=1101，95%可信区间（CI）=1037～1257，P=0002]。调整年龄﹑性别﹑糖尿病﹑高脂血症﹑饮酒﹑吸烟﹑高尿酸血症﹑LDL﹑ApoB/ApoAI比值空腹血糖等危险因素后，HHcy组比正常Hcy组的脑卒中复发风险显著增加，差异有统计学意义（HR=1101，95%CI=1037～1257，P=0002）。进一步亚组分析表明，大动脉粥样硬化性脑卒中亚组中，HHcy组的脑卒中复发风险显著高于正常Hcy组，差异有统计学意义（调整后HR=1071，95%CI=1037～1106，P=0003）；而在小动脉闭塞性脑卒中亚组中，HHcy组与正常Hcy组脑卒中复发风险差异无统计学意义（HR=0731，95%CI=0043～1205，P=0058）。

3讨论

本研究结果显示血浆Hcy水平是急性缺血性脑卒中患者脑卒中复发及死亡的危险因素，尤其是对大动脉粥样硬化性脑卒中分型患者脑卒中复发及死亡的预测性更强；HHcy组因缺血性脑卒中和冠心病死亡的比例明显高于正常Hcy组。很多研究证明HHcy是缺血性脑卒中的独立危险因素。一项以人群为基础的队列研究收集了1200例未发生过脑卒中患者的Hcy基线资料，发现调整年龄﹑种族﹑教育﹑腎功能不全，维生素B12缺乏症以及其他风险因素后，Hcy≥15μmol/L与<10μmol/L相比，发生血管性死亡（HR=604，95%CI=344～1060）﹑联合血管事件（HR=227，95%CI=151～343）﹑缺血性脑卒中（HR=201，95%CI=100～405）和非血管性死亡（HR=202，95%CI=131～314）的风险明显增加。Hcy水平轻至中度升高（10～15μmol/L）并未显著预测缺血性脑卒中作用，但增加了血管性死亡的风险（HR=227，95%CI=144～360）和联合血管事件风险（HR=142；95%CI=106～188）。该研究表明Hcy≥15μmol/L是缺血性脑卒中的独立危险因素，而Hcy轻中度升高（10～15μmol/L）对缺血性脑卒中的预测作用不强。本研究结果显示HHcy是缺血性脑卒中患者脑卒中复发及死亡的危险因素，这与既往研究结果相似。

参考文献

[1]卢晨君.冠心病并发缺血性脑卒中患者同型半胱氨酸、血清超敏C反应蛋白、血脂水平的变化及意义[J].慢性病学杂志，2016（1）：112-114

[2]国钰梅，马龙，潘国涛，等.急性缺血性脑卒中患者同型半胱氨酸水平与出院结局的关联研究[J].现代检验医学杂志，2016，31（5）：23-26

[3]岳伟，吴昊，石志鸿，等.血浆同型半胱氨酸水平与急性缺血性脑卒中患者的卒中复发及死