于姗姗　杜燕

[摘要] 医疗保险涉及的范圍比较大，政策也略有不同，所以管理工作的难度较大。而PDCA循环的优势十分明显，主要表现为：高效率、高质量，因此在医院医保管理中应用PDCA循环能够有效的提升医院医保管理的工作水平与工作质量。该文对PDCA循环在医院医保管理中的运用实践进行了分析，旨在通过PDCA循环的运用实践不断提升医院医保管理水平。

[关键词] PDCA循环；医院医保管理；运用；实践

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（a）-0110-02

[Abstract] The management work difficulty is big due to the big range of medical insurance and different policies， and the advantages of PDCA circulation are very obvious， with high efficacy and high quality， therefore， the application of PDCA circulation in the hospital medical insurance management can effectively improve the work level and quality. The paper analyzes the application practice of PDCA circulation in the hospital medical insurance management to constantly improve the hospital medical insurance management level by using the practice of PDCA circulation.

[Key words] PDCA circulation； Hospital medical insurance management； Application； Practice

PDCA循环属于一种全面质量管理的质量管理控制方法，PDCA循环的管理理念主要是对螺旋上升科学管理方法的总结，主要目的是通过PDCA循环管理促进各项工作的可持续发展。在医院各项管理工作中都能够应用PDCA循环管理理念，由此可见PDCA循环管理模式具有非常强的适用性。PDCA循环主要分为4个阶段：（plan）、实施（do、检查（check）、处理（action），在实际的管理工作中也是通过这4个阶段开展相关工作的。

PDCA循环管理模式在实际应用中的工作步骤为：①对管理活动的现状进行分析，在分析时要结合实际情况进行分析，不仅要分析管理活动中存在的具体问题，还要对导致问题发生的具体原因进行分析。②要根据分析结果制定相应的解决措施，要保证解决措施的科学合理和具有有效性。③根据实际情况落实相应计划，通过有效措施解决相应问题。然后根据相应计划经常检查各项措施落实的实际情况，并且根据问题解决的效果进行经验总结。④如果存在未被解决的问题，那么就要将未解决的问题列入下一循环系统中。在医院医保管理工作中可以应用PDCA循环思想，采用PDCA循环模式开展相关管理工作，以提升医院医保管理工作的整体质量。

1 PDCA循环在医院医保管理中的运用实践

1.1 计划阶段

PDCA循环在医院医保管理工作中运用需要结合医院医保管理的实际情况开展相应的管理工作，并且PDCA循环计划阶段的各个步骤落实相关工作。首先，对医院医保管理的现状进行分析：随着人们生活水平与医疗水平的不断提升，人均寿命不断延长，加之患者疾病谱不断变化，现阶段慢性疾病、重症患者的比例不断增加。在这种情况下，医保资金不能满足人民群众不断增长的医疗需求。就目前的就医情况来看，人们往往会选择到大医院就医，导致大医院负担不断加重，而且在公费医疗体制逐渐退出问题，部分患者缺乏支付医疗费用能力问题，部分地区医疗资源缺乏问题等问题的影响下，患者的医疗需求无法被满足。目前，社会关于医疗问题热议的一个话题就是：“看病贵，看病难”。

现阶段，分级诊疗体制尚未健全，所以医疗行业存在一个普遍的现象，就是小病到大医院进行医治。大型公立医院接受就诊患者数量呈逐年上升趋势，医院患者数量不断增加。另外，随着医疗水平的不断提升，很多重症及疑难病症也能够得到有效的救治，这就为更多患者的身体健康提供了有力的保障，但是医疗费用也在迅速增长，在一定程度上增加了患者的负担。医保管理工作中的医保资金压力也在不断加大，现阶段医院医保管理工作面临的主要问题就是怎样将有限的医保资金发挥出更大的作用，怎样合理控制医保费用。

在医疗改革的新形势下，想要保证医院的健康发展必须加强精细化管理，不断挖掘管理潜力。在医保管理工作中要不仅要为患者提供优质的医保服务，提高参保患者的满意度，还要采取有效措施加强医保费用的控制，确保医保费用不超支、争取略有结余。另外，要做好医保相关情况的宣传工作，增强医护人员医保政策的知晓率。

1.2 实施阶段

医院医保管理工作在应用PDCA循环模式时，主要是通过宣传医保政策，结合实际情况对医保考核方案进行确定。建立科学合理的医保沟通机制以及进一步加强相关工作的监督检查4个环节落实。①在宣传医保政策时不仅做好常规的宣传工作，如：设立医保政策告示栏，及时更新相关通知、制定和发放医保政策宣传单以及通过电子屏对医保政策循环播放之外，医院还可以通过定期召开会议以及通过医院信息系统等途径对医务人员进行医保政策的宣传，通过各种各样的宣传方式提升临床医护人员和职能科室人员的政策知晓率，这样才能够保证医护人员能够解答患者疑问。②要根据实际情况建立健全的医保考核制度，确定定额指标与医保考核方案。考核方案的确定要在保证治疗、合理诊疗的基础严格遵循超支扣费，节省奖励的原则。③根据现实情况建立科学有效的医保管理沟通机制，这一机制主要是及时了解参保患者的医保问题，并且积极采取有效措施解决相关问题。④要进一步加强相关工作的监督检查，主要是通过医院信息系统，实时监控医院医保费用，在监控时发现问题，及时将相关数据反馈给科室负责人，从科室方面分析医保费用超额的原因。同时还要做好医保费用管理的日常监督检查工作。

1.3 檢查阶段

在检查阶段主要是对PDCA循环管理效果进行评定，所以要结合相关标准规范制定科学的绩效评价标准，之后再根据绩效评价标准开展相应的考核工作。在PDCA循环效果绩效评价标准制定中，要对医务工作人员是否合理开展检查、治疗以及用药等情况进行评价，同时还要关注医保指标绩效以及参保患者的权益保护等情况。总之，建立科学合理的评价体系对医保管理行为进行客观评价，能够有效提升医院医保管理工作的规范化和科学化。

1.4 处理阶段

在医院医保管理工作中应用PDCA循环模式，能够有效改善医院医保管理工作问题，提升医院医保管理水平。但是医疗改革工作并未停止，还在不断深入开展，医保政策也在不断调整，所以说不断会有新的问题出现。在这种情况下就要不断调整工作方式，对医保管理的总体方案进行适当的调整。PDCA循环的处理阶段就是将未解决的问题放入下一个循环中，再次对相关问题进行解决，直至最终将问题解决为止。

2 PDCA循环在医院医保管理中应用效果

PDCA循环管理方法在医院医保管理中应用时主要按照计划、实行、检查，处理的步骤开展相关工作，提升医院医保管理工作质量。从整体上来说，PDCA循环属于一个程序化工作模式，属于一种全面管理方法，在医院医保管理中应用能够提升医保管理的针对性，提升了医保服务水平。另外，PDCA循环模式中的处理阶段主要是将未处理妥善的问题放入下一个工作环节中，这样能够持续改进医院医保管理中存在的问题。从某种程度上来说，PDCA循环就是大环套小环的管理模式，具体来说就是将医院的医保管理看作一个大的PDCA循环，然后在这整个大循环中由存在很多各小PDCA循环，这样就使PDCA循环的效率更高，更能够有效提升医院医保管理工作的工作水平和工作质量。

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（收稿日期：2018-05-05）