吴静　连健

[摘要] 目的 了解住院老年患者临床标本细菌耐药情况，为临床合理用药提供依据。方法 对2012年8月—2016年7月65岁以上老年患者的1 549份临床标本运用 WHO-NET5.4软件进行回顾性统计和分析。结果 共分离病原菌832株，其中真菌221株（26.56%），G-菌371株（44.59%），G+菌240株（28.85%）。G-菌按检出率由高到低依次是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，均对阿米卡星敏感；G+菌依次是金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌和屎肠球菌，均对万古霉素敏感。这些细菌对其他药物呈不同程度耐药。结论 老年患者体内细菌往往呈泛耐药，且由于身体机能衰退，如何选择敏感且毒副作用较小的抗生素是用药的重点。

[关健词] 老年患者；病原菌；耐药性；合理用药

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（a）-0008-04

[Abstract] Objective To know the bacterial resistance of clinical specimens of senile patients thus providing reference for the clinical rational medication. Methods 1 549 pieces of clinical specimens of senile patients aged more than 65 years old in recent from August 2012 to July 2016 were retrospectively counted and analyzed by the WHO-NET5.4 software. Results 832 strains of pathological bacteria were isolated， including 221 strains of funguses（26.56%） ， 371 strains of G- bacteria （44.59%）， 240 strains of G+ bacteria（28.85%） ， and the test rate of G- bacteria was respectively escherichia coli， acinetobacter baumannii， stenotrophomonas maltophilia， pseudomonas aeruginosa， klebsiella pneumoniae， bauman from high to low， sensitive to the amikacin； and the test rate of G+ bacteria from high to low was respectively staphylococcus aureus， enterococcus faecalis， streptococcus pneumoniae， staphylococcus epidermidis and enterococcus faecium， sensitive to the vancomycin， and these bacteria were resistant to other drugs to a certain degree. Conclusion The in-vivo bacteria of senile patients are usually pan-drug resistant， and how to select the sensitive antibiotics with side and toxic effects is the key point of medication.

[Key words] Senile patients； Pathological bacteria； Drug resistance； Rational use of drugs

由于营养及卫生条件的改善，人类平均寿命不断提高，人口老龄化日趋严重。老年人免疫力下降，基础疾病多，住院时间长，一旦感染往往较为严重。该研究选取2012年8月—2016年7月收治的792例患者进行回顾性分析，对住院老年患者常见致病菌及耐药情况进行分析，以有针对性地做好防控，以降低院内感染率及病死率。

1 材料与方法

1.1 材料

选取福建省老年医院65岁以上患者792例进行回顾分析：男367例，女425 例；年龄在65～87岁之间，平均年龄（74.36±3.21）岁；住院时间15～732 d，平均（264.01±32.26）d；病程1～23年，平均病程（5.61±0.75）年。患有1種以上基础性疾病（糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺炎、脑梗）者581例，占73.36%；住院期间接受1种及以上介入性诊疗（胃管、尿道管、中心静脉导管）者513例，占67.32%。以上患者痰、尿、血液、粪便、分泌物共1 549份标本送检，分离细菌。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分离、鉴定 菌株的分离鉴定参照《全国临床检验操作规程》（第3版），用梅里埃VITEK2 COMPACT鉴定到种。

1.2.2 药物敏感试验 采用K-B法和梅里埃VITEK2 COMPACT全自动细菌分析鉴定仪，结果参照美国 CLSI2012 年标准判定。质控菌株：大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853 ）、炎克雷伯菌（ATCC700603）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、粪肠球菌（ATCC29212）购自国家卫生计生委临床检验中心。

1.3 统计方法

采用 WHO-NET5.4 微生物实验室数据处理软件，同一患者的重复菌株不进入统计。

2 结果

2.1 临床标本病原菌分离情况

1 549份送检标本中832份检出病原菌，检出率为53.71%，混合感染124例，占8.01%。其中痰、粪便、尿中病原菌检出率较高（分别为76.28%、62.14%、42.04%），分泌物及血液检出率较低（30.69%和29.89%）。见表1。

病原菌中细菌661株：G-菌371株（44.59%），G+菌240株（28.85%）；真菌221株（26.56%）。见表2。

G-菌按检出率由高到低依次是大肠埃希菌（ECO）93株（15.22%），鲍曼不动杆菌（ABA）71株（11.62%）、嗜麦芽窄食单胞菌（PMA）67株（10.97%），铜绿假单胞菌（PAE）54株（8.84%），肺炎克雷伯菌（KPN）53株（8.67%）；G+菌依次是金黄色葡萄球菌（SAU）57株（9.33%），粪肠球菌（EFA）51株（8.35%），肺炎链球菌（SPY）41株（6.71%），表皮葡萄球菌（SEP）33株（5.40%）、屎肠球菌（EFM）31株（5.07%）。见表3。

2.2 主要病原菌药敏结果

2.2.1 主要G-菌药敏结果 5种主要G-菌均对阿米卡星敏感。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类亚胺培南（2.15%，3.77%）、美罗培南（2.15%，1.89%）敏感性最高，对加酶抑制剂：阿莫西林/棒酸（9.27%，13.21%）、头孢哌酮钠/舒巴坦钠（16.13%，18.87%）敏感性也高。对其它抗生素大肠埃希菌呈不同程度耐药；肺炎克雷伯菌，嗜麦芽窄食单胞菌对喹诺酮类：左氧氟沙星（7.55%，8.96%）和环丙沙星（9.43%，15.87%）有较强敏感性，嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明、米诺环素（8.96%，17.46%）敏感性也强；铜绿假单胞菌对复方新诺明、米诺环素、氨苄青霉素高度耐药达90%以上，对头孢类耐药性也较高； 鲍曼不动杆菌除阿米卡星外对其他抗生素均不同程度耐药。见表4。

2.2.2 主要G+菌药敏结果 检出的主要G+菌未见对万古霉素耐药（0.00%）；除复方新诺明外金黄色葡萄球菌对其他抗生素均不同程度耐药；表皮葡萄除阿米卡星（18.19%）外对其它抗生素均耐药；肺炎链球菌对喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南），阿米卡星、青霉素敏感性高；肠球菌属的两种细菌对抗生素耐药性差别不大。见表5。

3 讨论

3.1 结果分析

痰标本中微生物检出率最高，因研究对象为住院病人，住院时间都较长，这些病人往往活动量少，有些甚至长期卧床，病人呼吸频率较低，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清除，随重力作用流向肺，而老年人肺部生理功能减退，因此造成易感[1]。其次是粪便和尿标本，这与患者大多长期导尿和留置尿管[2]或住院期间静脉输注时间较长引起肠道菌群失调有关。在感染的微生物中真菌占有较大比例（26.56%），其原因是老年患者住院期间反复使用抗生素，加之各类导管和激素的使用[3-4]。对老年患者中较高的真菌感染率应加以重视。引起感染的G-菌和G+菌种类与大多文献报导相一致[3，5-7]，且G-菌占主导地位。但对临床常用抗生素的敏感性同一细菌不同文献报导差异较大[8-9]，这与不同医院及地区用药习惯有关。

监测显示引起感染的G-菌主要是肠杆菌和非发酵菌。检出的大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs株分别为62株，66.67%；21株，29.58%；12株，22.22%；此类菌株往往又携带其它耐药基因，表现出多重耐药；但目前这些产ESBLs株对碳青酶烯类、加酶抑制剂、阿米卡星仍有较高的敏感性，提示治疗时可用这些药物。但国外文献报道亚胺培南临床用量的增加易诱导细菌耐药性[3]，因此对碳青霉烯类用于铜绿假单胞菌感染应加以限制。由于头孢类在临床上广泛使用，几种主要G-菌均出现对头孢的较高耐药性；而检出的主要病原菌对阿米卡星敏感性高，这与阿米卡星在老年患者中极少使用有关。虽然有些G-菌（铜绿假单胞和肺炎克雷伯菌）对氨曲南较敏感，但由于其肾毒性较强，对肾功能较差的老年患者，特别是泌尿系感染者不推荐使用[10]。

G+菌中肠球菌检出率最高（82株），大多来自尿标本，肠球菌；金黄色葡萄球菌中部分为MRSA（31株，54.39%）；两种葡萄球菌均对常用抗生素泛耐药。目前全部G+菌未见对万古霉素耐药。

3.2 随想

细菌多重耐药及泛耐药地不断涌现已是临床的共识，只是不同医院及地区检出的细菌对药物的敏感性有差异，有些甚至差异显著。老年患者由于身体机能衰退，对药物的代谢及耐受能力低，在药物地选择上有其局限性与特殊性；加之往往身患多种疾病，病情复杂，需长期使用药物，住院时间又长，体内细菌出现耐药是不可避免的。对于老年患者如何合理、适量使用抗生素以达到最好的效果是今后研究的要点。

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（收稿日期：2018-05-08）