王明锋 李爽 钱尧娟 秦小语

[摘要]目的：介绍应用MEAW弓矫治功能性下颌偏斜的方法，并评价其疗效。方法：选择25例功能性下颌偏斜的患者为研究对象，年龄14～45岁。正中牙合位下前牙中线及软组织颏点偏斜均超过2mm，息止牙合位时下前牙中线及软组织颏点均与面中线一致，或偏颌有明显改善。矫治过程中常规排齐整平上下牙弓，必要时对上牙弓狭窄的患者配合扩弓治疗。利用多曲唇弓调整左右牙合平面，压低并唇倾上颌干扰牙，偏斜侧利用后方牙合诱导引导后缩的下颌骨向前。通过模型测量及术前术后CBCT片评价疗效。结果：所有患者偏颌改善明显，正中牙合位下颌前牙中线与面中线一致，软组织颏点与面中线接近一致，双侧磨牙关系达到中性，下颌中切牙中线位置平均改善（2.71±0.63）mm，颏点Me平均改善（1.40±0.59）mm。结论：MEAW弓能够在一定程度上纠正功能性下颌偏斜。

[关键词]功能性偏颌；多曲唇弓；后方牙合诱导；单侧II类错牙合；非手术治疗

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0086-03

Abstract： Objective To introduce and evaluate the method of multiloop edgewise arch wire （MEAW） used in the correction of functional mandible lateral deviation（MLD）. Methods 25 patients with MLD， aged from 14 to 45 were treated. Lower dental mid-line and soft tissue chin mid-line of theses patients deviated to one side more than 2mm in ICP， and coincided with mid-line or got closer to mid-line of face in CR position. After aligning and leveling the upper and lower dental arch and expanding the upper arch when necessary， MEAW was used to correct the canted occlusal plane， to intrude the interferential teeth， and to guide the mandible forward at the shift side by using retrusive guidance. Model and CBCT were used to evaluate treatment effectiveness. Results MLD in all patients were improved effectively， lower dental mid-line coincided with facial mid-line in ICP and soft tissue point Me became closer to facial mid-line. Class I molar relationships were obtained. Dental mid-line and point Me improved（ 2.71±0.63）mm and （1.40±0.59）mm respectively. Conclusion To some extend， MEAW can be used to correct functional MLD.

Key words：functional MLD；MEAW；retrusive guidance；unilateral Cl II malocclusion；non-surgery treatment

功能性偏頜是指在闭口运动过程中，由于牙合干扰的存在和没有适当的牙尖引导，使下颌发生侧向移动进而产生偏移，造成了颜面不对称，影响颜面美观及咬合功能。同时，长期下颌的旋转移位将可能进一步加重关节骨结构异常，导致骨性下颌偏斜，必须结合正颌手术才能从根本上纠正[1]。因而，治疗功能性下颌偏斜的关键在于早期矫治，即尽早去除致使下颌偏斜的功能因素使非手术治疗功能性偏颌成为可能[2]。MEAW弓能够调整偏斜的牙合平面，消除导致偏斜的咬合干扰因素，同时有研究表明在骨性Ⅱ类治疗中，MEAW可一定程度引导下颌向前[3]。而MEAW是否可以应用在单侧Ⅱ类关系中引导偏斜侧下颌向前尚未见报道。本研究通过MEAW弓纠正25例功能性单侧Ⅱ类偏颌患者进行总结分析，以期为临床医生治疗功能性偏颌提供新的思路。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选取2011年1月-2017年12月在大连市口腔医院正畸科就诊的功能性下颌偏斜的患者25例，其中男9例，女16例，年龄14～45岁，平均年龄25.2岁。入选标准：①患者正中牙合位下前牙中线及颏部偏斜均超过2mm，息止牙合位时下前牙中线及颏点均与面中线一致，或偏斜改善明显，上颌牙中线无偏斜；②无颜面部外伤史及可导致颜面发育不对称的遗传性疾病；③骨性Ⅰ类或Ⅱ类；④偏斜侧磨牙关系为远中关系，非偏斜侧磨牙中性或中性偏远中。

1.2 矫治方法：25例患者牙齿常规排齐整平，对于上牙弓狭窄的患者配合上颌牙弓扩弓治疗。之后采用上下颌MEAW弓调整左右牙合平面，偏斜侧的对侧上颌尖牙及双尖牙区有咬牙合干扰的部位压低牙齿，加大正转矩以期永久性消除牙合干扰，在偏斜侧建立后方牙合诱导[3]，并使用短Ⅱ类颌间牵引引导下颌骨向前移位。在治疗后期通过MEAW适当增加偏斜侧后牙段的垂直高度，以维持偏斜侧下颌前伸位置。所有患者使用0.018系统托槽，MEAW弓丝为0.016×0.022。MEAW使用时间因每位患者具体情况，配合程度不同，最短7个月，最长22个月。

1.3 测量项目：每位患者术前术后均拍摄CBCT片，对所有患者使用同一CBCT机进行拍摄（Kawo 3D eXam；Imaging Sciences International， USA），投照角度为单次360°旋转扫描，扫描条件为120kV，5mA，层厚0.2mm，扫描时间为14.7s，视野16cm直径×13cm高。测量软件为Invivo 5，测量术前、术后Me点距离正中矢状平面的距离，并在术前、术后模型上测量患者上下颌牙中线距离。

1.4 统计学分析：将测量值输入SPSS统计软件，对上述两项距离进行术前术后进行配对资料的t检验，以P<0.05有统计学意义。所有测量项目由作者一人完成，并在4周间隔测量2次，测量结果进行配对资料t检验，未见系统误差。

2 结果

25例患者功能性偏斜均得到了一定程度纠正，所有患者均在正中位置实现了咬牙合重建。正中牙合位下颌前牙中线与面中线基本一致，软组织颏点偏离面中线改善明显，颏点Me与面中线距离平均减小（1.40±0.59）mm，變化具有显著的统计学意义，P<0.001。双侧磨牙关系达到中性，下颌中切牙中线与上颌中线距离平均减小（2.71±0.63）mm，变化具有显著的统计学意义，P<0.001。见表1。

3 典型病例

患者，女，17岁，主诉要求纠正上牙前突及下颌右偏，拒绝正颌手术。口内检查正中牙合位时下颌中线右偏3.5mm，颏点右偏5.0mm，左侧磨牙中性关系，右侧磨牙远中尖对尖关系（见图1，2）。治疗经过：常规排齐整平上下牙列，并水平扩弓，治疗3个月后安置MEAW弓，在左侧过长尖牙区进行适当压低，同时下颌左侧磨牙区暂时粘接合垫辅助消除来自左侧尖牙区的咬合干扰。右侧上颌磨牙段弯制后倾弯，下颌压低磨牙，使双尖牙区建立后方牙合诱导，并配合短II类颌间牵引。右侧中性磨牙关系建立后，适当伸长上颌磨牙（见图3）。治疗结果如图，总治疗时间10个月。术后矫正后下颌前牙中线与面中线一致，软组织颏点右偏1.5mm（见图4～5）。

4 讨论

功能性下颌偏斜矫治的关键在于尽早消除导致偏颌的干扰因素，使偏斜的下颌骨回归到正中位置[2]，由于偏颌患者常伴有上颌牙弓的狭窄[4]，上颌的扩弓矫治曾被认为是一种行之有效的手段，随着牙弓的扩宽导致偏斜的功能因素也随之去除，偏颌得以纠正[5]。但实际临床中发现绝大多数患者单纯上颌扩弓，下颌偏斜不能完全被纠正 [6]。

偏颌患者另一个显著特点是牙合平面的偏斜[7-8]，这种牙合平面的偏斜与髁状突的位置[9]及下颌的运动[10]都密切相关。尤其是对于过长的牙齿妨碍了下颌骨的回中运动，导致偏斜加重，而单纯上颌水平扩弓后，垂直向不调与干扰并未被纠正，因而偏斜很难完全被纠正。MEAW弓的优势是从尖牙开始向后每颗牙都可以单独的加力单位，对于过度伸长的牙齿，如非偏斜侧尖牙的过度伸长可单独压低，并单独施加唇向转矩；对于磨牙段咬合过于紧密的牙齿也可施加压低的力量，使其暂时脱离咬合接触；而双尖牙段可适当抬高以建立有利的后方牙合诱导[3]；新的咬合关系建立后对于过陡的牙合平面可适当整平，以维持稳定的关系。本研究通过MEAW弓压低了偏斜侧对侧的过长牙，消除了其产生的咬合干扰。同时在偏斜侧由于长期的咬合适应，其固有的咬合关系也需要被打破。因而在偏斜侧上颌MEAW弓弯制后倾弯，下颌磨牙区压低，使磨牙区暂时脱离咬合接触，双尖牙区适当伸长，建立后方诱导，并配合短II类颌间牵引引导后缩的下颌骨适当向前，从而有效纠正了偏颌。而矫正后期使用MEAW弓增加偏斜侧后牙段高度可有效维持前伸下颌的位置，防止复发。

本研究中所有患者牙性偏斜完全得到纠正，上下颌中线完全对齐，而颏点Me并未完全纠正。这可能与本研究中患者年龄偏大有关，功能性因素与骨性因素并存，即既存在下颌位置的偏斜又有下颌骨不对称的生长[11]。有研究表明功能性下颌偏斜早期为双侧髁状突位置产生的不对称会进一步导致髁突与关节窝关系的适应性改建，使得下颌骨出现骨性的左右不对称，即功能性下颌偏斜随着生长演化成骨性下颌偏斜[12]。Lelis等[13]的研究结果也表明年轻患者的关节症状与髁突位置没有明显关系，这可能与年轻患者髁突有较强的适应性改建能力有关，髁突的适应性改建掩盖了关节症状，但却造成了骨性的不对称。髁突软骨是下颌骨的重要生长区，其生长方向及生长量都要受到外部环境的影响，长期偏斜可导致偏斜侧髁突的后上移位，而髁突的后上位又容易导致关节症状[14-15]。同时，咀嚼肌功能的不协调[16]也是下颌偏斜及不对称的病因之一。而这种不协调也不能在正畸治疗过程中完全解决，但合理的正畸治疗结果所带来的良好咬合可以为左右功能的协调创造条件。

通过正畸的方法早期调整了牙合平面，消除了牙合干扰，建立了生理性牙合诱导，使左右髁突在位置上回归正常，减小了颞下颌关节病的发病几率。而对于已经形成的骨性偏颌通过正畸手段使其在正中牙合位上建牙合后是否会使其发生有利的生长还需进一步研究。

本研究术前、术后测量方面仅对颏点Me偏离正中矢状平面情况进行测量，而未对下颌骨矢状向位置变化进行比较评估，是因为：一方面偏斜患者下颌骨左右骨性标志本身存在着较大的不一致，不便于术前术后定点测量；另一方面治疗的结果是偏斜侧下颌骨前移，非偏斜侧不变或轻度后移的旋转变化，这种变化的结果使得头颅侧位片下颌骨的矢状向位置并没有显著变化。因而测量比较的意义不大。本研究仅对针对单侧骨性II类错牙合偏颌，骨性Ⅲ类的偏颌也有待于进一步研究。

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[收稿日期]2018-05-20 [修回日期]2018-06-28

编辑/李阳利