孙林潮 陶卫 屈新华 郑罡 杨鹏 麦跃

[摘要]黄褐斑易诊难治，本文旨在探索黄褐斑的整合治疗方法。黄褐斑的整合治疗方向包括促进黑素分解和代谢、减少黑素合成和传输、减轻炎症和修复屏障、改善皮膚和全身状态等，并应严格防晒、加强皮肤护理、采用温和洗脸法、调节好情绪及规律作息等。黄褐斑的整合治疗可提高疗效、并可降低副反应发生率和复发率、提高患者的体验度和满意度，是一种较先进的理念和方法，值得推广。

[关键词]黄褐斑；整合治疗；激光；中胚层疗法；疗效；副反应

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0005-04

Abstract： Melasma is easy to diagnose and difficult to treat. The aim of this study is to explore the integrated treatment of melasma. The integrated treatment of melasma， including promoting melanin decomposition and metabolism， reducing melanin synthesis and transmission， alleviating inflammation and repairing the skin barrier， improving the skin structure and body general condition， and should strictly sunscreen， strengthen skin care， adopt gentle facial washing， adjust mood and regular routine. The integrated treatment of melasma can improve the curative effect， reduce the incidence of side effects and recurrence rate， and improve the experience and satisfaction of patients， it is an advanced concept and method， worth promoting.

key words： melasma； integrated treatment； laser； mesotherapy； curative effect； side effect

黄褐斑是难治性色素性皮肤病之一，病因病机非常复杂，单一的治疗方法疗效欠佳，治疗后易出现色素沉着、色素减退、皮肤敏感等副反应，且非常容易复发。本文阐述旨在归纳整理黄褐斑的整合治疗方法。

1 黄褐斑治疗困难的原因

1.1 病因病机复杂，难以治本：黄褐斑的病因包括：①日光因素：是引起黄褐斑的主要原因，紫外线可使酪氨酸酶活性增加，致黑素合成增多。近来的研究表明，黄褐斑和光老化关系密切[1]，可见光和红外光同样可产生自由基使色素合成增多，光甚至比UVA1引起更明显、更持久的色素沉着[2]。因此防晒不仅是防紫外线，也要防可见光和红外光；②内分泌因素：雌性激素等失调容易导致黄褐斑的发生，常见于未婚女性、孕妇和口服避孕药者；③遗传因素：黄褐斑患者具有相同家族史者占50%以上，男性患者尤为明显；④皮肤炎症反应、血管增生扩张、屏障功能破坏、基底膜带损伤、真皮胶原老化等，这些因素均可导致酪氨酸酶的活性增加，在黄褐斑的病因学中已越来越受到重视。针对存在血管扩张增生的“血管型”黄褐斑采用封闭血管[3]、活血化瘀和消炎等治疗效果较好，皮肤屏障功能破坏和炎症反应也是黄褐斑反复发作的原因之一，可作为治疗的新靶点[4]；⑤化妆品应用不当：化妆品直接刺激皮肤或使皮肤产生过敏反应；⑥慢性疾病：肝脏疾病、甲状腺疾病、消耗性疾病、女性生殖器官疾病和月经不调、痛经、子宫附件炎、不孕症等；⑦药物因素：避孕药、冬眠灵、苯妥英钠、安体舒通等；⑧精神因素：精神紧张、工作生活压力过大、情绪波动、熬夜、生活不规律者易产生黄褐斑；⑨其它：过度洁面、干性皮肤、外用糖皮质激素、皮肤微生态失衡、微量元素及氨基酸缺乏等。黄褐斑的发生机制与黑素细胞活性增加、色素生成增多、血管扩张、血液淤积、皮肤屏障功能受损等有关，且往往是多因素共同作用的结果，这就显著增加了治疗的难度。对于黄褐斑很大程度上只能进行对症治疗，要彻底治愈非常困难，若达到色素斑尽可能地淡化改善且能长期维持已是比较理想的效果。

1.2 治疗心切过度，欲速不达：黄褐斑治疗困难的另一个原因是在分解破坏色素进行治疗的同时，可能也会对皮肤造成一定程度的创伤。创伤过大则可继发皮肤的炎症反应，从而导致黑素细胞酪氨酸酶活性显著增高，造成黄褐斑加重和炎症后色素沉着，即会呈现“越祛越黑”的表现，结果可谓适得其反；另外，如果治斑心切，两次强度较大的治疗间隔过近，每次治疗后皮肤没有进行及时修复，则皮肤始终处于脆弱敏感和炎症反应状态，会呈现“越祛越红”的表现，后续也会出现色素沉着，结果是欲速则不达；还有人为追求“绝斑”效果，强度较大的治疗次数过多、黑素细胞受损严重，造成色素减退或脱失而呈现黑白相间“越祛越花”的表现，结果得不偿失。因此，黄褐斑的治疗宜采用温和的方法，一方面要较快速分解破坏色素颗粒，另一方面要注意治疗强度的控制，须如“妙手神偷”般地偷走黑素颗粒，同时尽量不惊动黑素细胞这个“主人”，从而避免色素沉着、色素减退、色素脱失等不良反应的发生，尤其是后者，一旦出现极难恢复，应重在预防。

1.3 防晒养护不当，反复加重：黄褐斑真可谓是“三分治疗、七分养护”，防晒和护理保养不当非常容易导致色斑加重或者使治疗前功尽弃。严格防晒非常关键，除了正确使用防晒霜防止紫外线损伤外，还需外用抗氧化剂等以预防和减少可见光和近红外照射产生的自由基以及修复晒伤的细胞。另外，补水保湿等日常皮肤养护工作也非常重要，且宜用温和的洁面乳及温水进行洁面，尤其在颧部骨性高起部位一定要动作轻柔，如果应用洗涤用品及粗暴揉搓则可使屏障功能长期处于破坏和皮肤炎症状态，洁面过度也是黄褐斑的病因及症状反复发生的原因之一。

2 黄褐斑的整合治疗

2.1 横向整合：即采取联合治疗的手段，包括以下四个方向。

2.1.1 促进黑素分解和代谢：即采用激光、强脉冲光、中胚层疗法、果酸或超分子水杨酸、维甲酸等手段较快速分解或者还原色素、促进色素的代谢，此为黄褐斑治疗的重要环节。祛黑不但要有疗效，同时起效速度也要尽可能快，体现了“速度和激情”的关系，如果起效速度太慢则容易使患者失去对治疗的激情，反之患者的依从性就很容易建立。当然，如前所述治疗时务必要控制好治疗强度，条件允许下尽量使用分解色素效率高且刺激性小的“妙手神偷”的治疗模式或进行联合治疗。目前可高效和高安全性分解破坏色素方面的光疗方法主要有：①皮秒激光[5-6]：脉宽短至数百皮秒（1ps=10-12s），峰值功率极高，可达到“光声效应”，高效机械爆破色素颗粒，而热传导作用微乎其微。皮秒激光是从激光作用时间的把控上降低对皮肤的刺激反应。此外，皮秒激光点阵模式可通过光击穿效应LIOB（laser induced optical breakdown），在表皮或真皮层形成机械性空泡，从而破坏分解部分色素并加快其代谢，后续通过肤质年轻化可促使皮肤细胞和色素正常代谢。皮秒激光的点阵模式对淡化色斑、改善肤色和肤质有效且非常安全。在LIOB形成的同时角质层和表皮浅层基本完整，其对皮肤屏障功能等的损伤非常轻微，笔者认为可以將此类“隔山打牛式”的点阵作用模式命名为“皮内点阵”。正因为皮肤表层完好所以术后副反应比非剥脱性点阵激光更加轻微，术后红肿反应可控制在数小时之内，因此色素沉着副反应罕见；②点阵激光：包括调Q激光的点阵模式[7]、非剥脱性点阵激光[8-9]、1 927nm点阵铥激光等[10-12]。借助于“色素穿梭”将色素颗粒从点阵的显微热损伤灶排出，对色斑的治疗起效较快且有效。点阵模式是从激光作用的空间把控上降低了对皮肤的刺激反应。新型1 927nm点阵铥激光通过参数调整可以实现非剥脱或微剥脱点阵模式的切换，另外其穿透深度较表浅，在200～300?m，因此其在安全治疗黄褐斑及微创改善肤质肤色方面也有一定的优势；③准长脉冲或长脉冲激光：如脉宽在毫秒级别以上的波长，如595nmm、755nm、800nm、808nm、810nm、1 064nm、2 940nm等激光，这类准长脉冲或长脉冲激光的作用是采取“温水煮青蛙”的温和模式分解色素或促进黑素代谢[13-14]，以降低激光强度并拉长作用时间，从而降低对皮肤的刺激反应；④调Q激光PTP模式[15]：调Q激光以间隔100?s左右的双脉冲进行输出，同时适当降低双脉冲中每个脉冲的峰值能量，双脉冲输出在总体上增强激光作用强度的同时去除了高峰值单脉冲对皮肤的刺激作用，因此也是一种温和的作用方式。

2.1.2 减少黑素的合成和传输：即减少色素的合成和传输，从源头上控制色素的产生。黄褐斑治疗分解破坏色素的环节固然重要，但如何防止新生色素产生即减少色素合成的环节可以说更为重要，如果不能有效抑制色素的合成代谢，那么色素就会源源不断产生从而“取之不绝”，这一环节控制不好，任何分解色素的治疗都可能只是暂时效果，因此实际上包括皮秒激光在内所有爆破分解色素的单一设备和手段均非黄褐斑的“终结者”。减少色素的合成和传输的方法包括：①全身疗法：如口服中药、氨甲环酸片，静脉滴注氨甲环酸、谷胱甘肽、VitC等可以降低黑素细胞酪氨酸酶活性；②中胚层疗法：包括微针、水光、手工注射、纳米微晶等，也包括中药皮损区注射或穴位注射、穴位埋线等。这些方法可将抗氧化剂、自由基清除剂、营养成分、透明质酸、中药等成分直接导入皮肤内，能够快速还原色素、降低酪氨酸酶活性，还可修复皮肤屏障功能、强化皮肤结构、活化真皮胶原、促进新陈代谢等。目前中胚层疗法也已经成为治疗黄褐斑的一大“利器”；③外用疗法：如外用医学护肤品和中药倒模面膜、耳穴治疗等。局部外用左旋维生素C和E、氨甲环酸、氢醌、谷胱甘肽、熊果苷、壬二酸、曲酸、积雪苷、小干扰核酸、中药等制剂可降低酪氨酸酶的活性；亚油酸制剂可促进酪氨酸酶的分解；烟酰胺制剂可抑制角质形成细胞膜上的PAR-2（protease activated receptor-2）活化，阻止黑素颗粒向角质形成细胞转运传输，还有修复屏障和抗糖化等作用；维甲酸制剂不仅可抑制酪氨酸酶活性，而且可阻止黑素颗粒向角质形成细胞传输，还有促进细胞和色素代谢的作用等。

2.1.3 减轻炎症和修复屏障：强度较大的治疗术后须马上启动皮肤创面的镇静、舒缓、消炎、保湿等措施，以尽快减轻和消除皮肤炎症、促使创面和皮肤屏障功能修复。术后皮肤炎症反应的程度越重、屏障功能破坏越重，持续时间越长则色素沉着副反应的发生率越高。减轻术后炎症反应和修复屏障的措施包括红光或者黄光照射、强脉冲光照射、舒敏治疗、中胚层疗法、中医药治疗和外用医学护肤品等。

2.1.4 改善皮肤和全身状态：皮肤结构和功能是否健全、有无全身相关疾病与黄褐斑的疗效和复发有关。如果皮肤的结构和细胞功能不正常，如屏障功能破坏、皮肤敏感、基底膜带损伤、皮肤炎症、真皮胶原老化变性等均可使黑素细胞酪氨酸酶的活性增高。中胚层疗法（微针、水光、手工注射）、点阵激光、微针射频、单极或者双极射频、强脉冲光等可促使皮肤结构功能和代谢正常化，因此从长远考虑要多结合此类治疗改善皮肤状态。此外，在进行黄褐斑治疗前应了解患者的全身状况，如有无内分泌失调、妇科和消化系统等慢性疾病、有无口服避孕药等，如有这些问题应在黄褐斑治疗前或治疗时进行相关疾病的治疗，口服中药调节内分泌、注射药物调整性激素水平等，尽可能去除全身相关致病因素。

综上所述，黄褐斑治疗需要采取多种方法进行整合治疗，笔者认为理想的整合治疗模式可形象比喻为围绕“妙手神偷”的“团伙作案”模式。团伙分工明确，既有能借助于先进工具手脚轻巧麻利的“妙手神偷”（相当于促进黑素分解和代谢的环节），也有专门负责将主人进行催眠、降低其警觉性、阻止其搬救兵的帮手（相当于降低酪氨酸酶活性、减少黑素合成和传输的环节），还有专门负责清除偷窃痕迹、修复破损门窗、让主人不易察觉遭受偷窃的帮手（相当于减轻炎症和修复屏障的环节），甚至还有专门破坏房间和小区各种防盗设施和报警装置的帮手（相当于改善皮肤和全身状态的环节）。只有这样黄褐斑的治疗才能做到高效而安全！

2.2 纵向整合：即将治疗和护理等措施进行无缝链接，对患者全程关爱。

2.2.1 术前评估和准备：除了检查全身情况和进行相应的调治外，黄褐斑患者治疗前须详细检查和评估皮肤状况，如发现皮肤有屏障受损、皮肤敏感、皮肤炎症、血管增生扩张等现象，则在分解破坏色素治疗前需先进行修复屏障、消除炎症、封闭血管、活血化瘀等治疗，即需将修复措施前置，遵循先修复，后治疗，然后边治疗边修复，再养护的原则。另外，在治疗前要注意患者近期有无日光暴晒史，如有应暂缓治疗，先进行补水保湿防晒等处理一段时间。为稳妥起见，实际上在实施激光光子等治疗前，最好先行抗酪氨酸酶治疗，如前置进行中胚层疗法、口服中药或者氨甲环酸片、外用医学护肤品等。有了良好的皮肤准备再做激光光子等治疗时皮肤就能较好耐受治疗强度，这样不仅可以提高疗效而且能减少不良反应的发生率。相当于神偷下手前先将主人催眠，当然更加“偷得容易”。

2.2.2 术后护理和遮瑕：术后除创面的修复护理外（见2.1.3），还可以采取医学遮瑕和化妆手段以掩盖皮肤红肿和色斑。

2.2.3 日常防晒和养护：需非常注重防晒和日常养护（见1.3）。

2.2.4 心理疏导和沟通：许多患者往往对长疗程治疗不能理解和接受，治疗者需向患者耐心解释并做好心理疏导和沟通。黄褐斑治疗需要“治疗+修复+保养”三位一体，做好打持久战的思想准备，为增强说服力，可以给患者展示那些急切想淡斑、绝斑造成的越祛越黑、越祛越红、越祛越花等各种不良反应的患者照片。部份黄褐斑患者有一定的心理障碍，程度严重时需请心理专家协助治疗。

3 黄褐斑的治疗要点

笔者借用金庸先生武侠小说中的“武功绝招”名称进行阐述（招数名称的含义已有所转化）：

3.1 “潜龙勿用”：强调治疗前先查清患者的皮肤和全身状况，“过招”前务必先看清“来者何人”，切忌盲目出招，即不顾患者的具体状况就贸然进行高强度的祛黑治疗，当患者有皮肤炎症和屏障结构受损等时需先积极采取修复措施（此时宜“积极的不祛黑治疗”，因为酪氨酸酶处于高活性状态时高强度的祛黑治疗对于色素合成代谢而言有可能是“火上浇油”），有相关全身疾病需同时或提前调治。治疗前还须要和其它皮肤病鉴别清楚，如炎症后色素沉着、黑变病、Civatte皮肤异色病、颧部褐青色痣/获得性真皮黑素细胞增多症（ADM）、双侧型太田痣、色素性扁平苔癣、色素性红斑狼疮、色素性荨麻疹等，若诊断不明确就治疗则会变成 “无的放矢”。当然有时黄褐斑可和其它皮肤病并存，常见的是合并颧部褐青色痣/ADM、雀斑、脂溢性角化病、日光性黑子等，此时治疗的原则是大面积的黄褐斑部位仍须较低强度治疗，局部合并其它皮肤病的皮损宜采用稍低于该皮肤病的常规强度参数进行治疗，合并的皮肤病宜采用调Q激光或者皮秒激光等进行点状治疗，如采用强脉冲光治疗也需尽量采取点状治疗的方式（即把周围皮肤进行遮挡、只在露出的局部点状皮损上进行较高强度的照射）。在黄褐斑的大片皮损上不可全部采用针对合并皮肤病的高强度参数进行治疗，否则极易造成黄褐斑区域的色素沉着等副反应。因此患者的术前诊断和鉴别诊断不可忽视，须跟患者及家属解释清楚不同性质的皮损在治疗方法、预后和疗程也会不同，黄褐斑患者在合并其他皮肤病时其色沉率往往会偏高，因此同时或者先行抗酪氨酸酶治疗尤为必要。

3.2 “亢龙有悔”：强调控制治疗强度，即“火候”一定要掌握适当，要有放有收，忌用蛮力。光疗治疗终点以皮肤红肿反应能控制在数小时至24h内为宜，如明显的红肿反应持续超过48h以上则引起色素沉着等副反应的可能性加大。条件允许的情况下尽量借助既高效又对皮肤刺激性较小的“妙手神偷”方式进行温和的治疗（见2.1.1），条件不具备只能使用陈旧设备治疗黄褐斑时，需更加重视联合抗酪氨酸酶的治疗（见2.1.2，犹如在主人已被催眠的情况下，即使是笨拙的偷手也比较容易得手）。

3.3 “百花错拳”：强调整合治疗和个性化治疗，针对不同患者采用最合理的“组合拳”进行套餐式治疗，组合拳设计宜“攻守兼备”。比如激光和中胚层疗法的整合，激光主要是快速爆破分解现有的色素，而中胚层疗法主要是抑制新生色素和还原色素等。激光和中胚层疗法双管齐下不仅可增强疗效、加快起效，而且可降低不良反应的发生率、降低复发率，从而达到“1+1>2”相得益彰的效果。

3.4 “斗转星移”：强调将患者的注意力从祛斑转移到整合年轻化上，尽量说服患者不但做改善肤色的治疗，还要进行改善肤质、弹性甚至轮廓方面的整合治疗。一方面，如要达到最大化的年轻美丽效果绝不仅仅是祛除色斑就“万事大吉”，犹如房子装修不光是把墙刷白（好比肤色要变白）就完美了，墙面凹凸不平还需要修得平整光滑（好比肤质要变光），墙纸和地板纸还要展平无皱褶（好比弹性要变紧），立柱、门窗、天花板等的形狀还需要加以修饰（好比轮廓要变美）。患者如能在年轻化层面得到全方位的提升，其本人及亲朋好友看到其可喜的年轻化效果，也能使患者心情愉快地接受进一步的治疗和养护（尽管治疗后色斑没有完全祛除），从而步入良性循环。因此，从整合年轻化而言黄褐斑需要进行整合治疗，最好在治疗前先进行整合设计（犹如房子装修前先要进行设计，是否进行过专业设计对装修效果的影响是不言而喻的）。另一方面，黄褐斑本来就和光老化关系密切[1]，真皮胶原老化变性、基底膜带和表皮角质形成细胞等受损也是黄褐斑的成因，因此肤质年轻化的治疗有助于改善光老化、改善皮肤结构，继而促使细胞功能和色素代谢的正常化。临床上也见到了光、电、声类治疗和注射、埋线类等年轻化治疗后黄褐斑改善的大量案例，因此从色斑治疗本身而言也有必要进行整合年轻化的治疗。

3.5 “天下无狗”：强调祛除一切可能导致酪氨酸酶活性增高和色素合成增多的因素，即修复屏障功能、强化皮肤结构、活化真皮胶原、促进皮肤代谢、调理内分泌状况、治疗相关疾病、避免诱发药物、避免日晒、避免应用劣质化妆品、避免粗暴洗脸和反复去角质……，这些措施才堪称黄褐斑的“上游疗法”，也只有通过上游（去除产生色斑的各种因素）和下游疗法（去除色斑的各种治疗）的整合，黄褐斑的祛黑治疗才能谈得上“长治久安”，才能向黄褐斑“治本去根”的道路上坚实迈进！

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-26

编辑/贾敏