刘波 何懿 梁洁 史浩锐 单永兴 孙林潮

[摘要]目的：评估A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸颊部注射填充的疗效。方法：选取要求改善中下面部轮廓的女性患者96例，分为两组。其中治疗组的62例采用咬肌注射肉毒毒素联合透明质酸填充颊部凹陷，对照组34例单纯咬肌注射肉毒毒素。采集治疗后1、3、6月照片比对治疗效果并整理患者满意度数据。结果：所有患者在治疗后的1、3、6个月，满意度均较治疗前显著提高。组间比较显示，在相同时间点治疗组的满意度显著高于对照组，OR值为3.637。结论：单纯咬肌注射A型肉毒毒素可有效改善咬肌肥大患者的中下面部线条问题，如果同时使用透明质酸填充颊部凹陷，可以取得更好的治疗效果。

[关键词] A型肉毒毒素；透明质酸；咬肌；颊部；凹陷；联合注射

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0010-03

Abstract： Objective To evaluate the efficacy of the comprehensive approach to female mid-lower facial treatment using botulinum toxin type A（BoNT-A） and hyaluronic acid（HA）. Methods 96 female patients with middle and lower facial contours were selected and divided into two groups.62 cases in the treatment group were treated with botulinum toxin injection combined with hyaluronic acid to fill the buccal depression， while 34 cases in the control group were injected with botulinum toxin in the masseter muscle alone.Compare the effect of treatment with the photos of 1，3 and 6 months after treatment.And collate the patient satisfaction data. Results All patients experienced significant improvement after treatment while combined therapy group showed more satisfied with the treatment，OR=3.673. Conclusion Botulinum toxin type A injected into masseter muscle alone can effectively improve the lower and middle lines of patients with masseter muscle hypertrophy. If hyaluronic acid is used to fill the buccal depression at the same time， better therapeutic effect can be achieved.

Key words： botulinum toxin type A； hyaluronic acid； jugomaxillary muscle；pars buccalis； concave；combined injection

在現代美学观念中，椭圆形的脸型越来越受亚洲女性喜爱[1]。这种脸型线条柔和且饱满，更能表现出女性柔美的特性，因此倍受大众追捧。但部分人群面中部颧骨突出，颧下凹陷，且下部1/3轮廓较宽且棱角分明，呈方脸外形，美观不足。目前，针对面下部宽大、畸形的整形美容方式很多，如咬肌切除术、面部吸脂术以及咬肌肉毒毒素注射等，均取得了改善下面部线条的效果[2]。但上述矫形手术存在创伤相对较大，并有血肿、感染、神经血管损伤、咀嚼无力等并发症风险[3]，而咬肌肉毒毒素注射则可能出现面颊部凹陷。且上述三种方法对原有的颧骨突出和颊部凹陷问题均无法得到有效改善。本研究收集2017年接受A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸行颊部凹陷填充的96名患者，从治疗前后正面照片对比、患者满意度评估两个方面进行对比分析，旨在评估A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸颊部注射填充的疗效，为中下面部轮廓重塑治疗提供了一个新的思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者科室2017年1月-2017年10月要求改善中下面部轮廓的女性患者96例。其中咬肌注射肉毒毒素联合透明质酸填充颊部凹陷患者62例（治疗组），单纯咬肌注射肉毒毒素患者34例（对照组）。纳入标准： 患者均存在下面部宽大和颊部凹陷问题，所有患者均签订知情同意书。排除标准： 患者存在血液疾病、凝血功能障碍、免疫系统疾病、精神障碍以及手术禁忌证。

1.2 方法：所有患者均取坐位，应用A型肉毒毒素（Botox，美国Allergan公司）注射咬肌。每100U A型肉毒素用2.5ml无菌生理盐水进行稀释。取口角与耳垂连线为A，下颌线为B，咬肌前缘线为C，咬肌后缘线为D。ACD交汇点中点为注射点1，点1与BD交汇点的中点为注射点2，点1与BC交汇点中点为点3。A型肉毒毒素每侧咬肌注射1、2、3三个点位，点1注射20U，点2、3分别注射10U，每侧共40U，注射时使用30G、13mm长针头注射，并嘱患者咬紧牙关。面颊部凹陷使用透明质酸（伊婉，韩国LG药业有限公司）填充。在颧弓下凹陷的前缘选择进针点4，2%利多卡因在进针点局部浸润麻醉后，用25G、50mm钝针在凹陷部位皮下脂肪层行扇形填充，填充后轻柔按摩，填充中止的标准是视觉上面颊部凹陷消失并稍有凸起。注射点位见图1。

1.3 观察指标：于术前及术后即刻和治疗1、3、6个月时拍照并进行满意度调查。患者满意度评价指标分为：非常满意3分、一般2分、不满意1分。拍摄时嘱患者放松咬肌。

1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量指标以（均数±标准差）表示，术后满意度指标采用平均秩次（均数）描述，组间比较采用两独立样本非参数检验。患者术后满意度组间比较采用广义估计方程模型，相关性结构选择“不限定相关结构”。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者年龄比较：治疗组年龄（34.968±6.966）岁与对照组（33.294±6.293）岁比较，P=0.247，差异无统计学意义。

2.2 治疗组患者治疗前后对比：所有患者对比治疗前、后双侧下颌角宽度明显缩小，治疗组患者诉面颊凹陷和下颌肥大得到有效地改善，中下面部轮廓线条更加柔和（见图2）。对照组患者下颌肥大改善，部分患者出现面颊凹陷加重现象。

2.3 两组患者满意度调查比较：治疗组在1、3、6个月时的平均秩次和平均满意度分别为53.90（2.548）、54.31（2.548）、55.49（2.565），显著高于对照组在相同时间点的满意度。在治疗后的6个月内，治疗组的总体满意度显著高于对照组。见表1。

两组患者年龄组间均衡，不纳入模型。两组间比较以对照组为参照，OR值為3.637，即治疗组治疗方式对提高术后满意度的影响是对照组的3.637倍。见表2。

3 讨论

女性中下面部几乎没有毛发遮盖修饰，面部线条直接暴露，对面部美观有着重大的影响。现代东方女性喜欢上宽下窄状的鹅蛋形脸型和柔和而又饱满的曲线。通常面下部宽大、颊部凹陷的女性，希望改善中下面部线条硬朗、棱角分明的问题。在以往的临床实践中，通过口内或口外切除咬肌[4-5]，或切除部分下颌骨，或进行下面部吸脂[6]，来改善下颌角肥大的问题。但手术治疗在取得一定效果的同时，也出现了一定的并发症，这让许多的患者望而止步。

A型肉毒毒素咬肌注射作为一种风险更低、损伤更低的改善下面部轮廓的方式，患者无需住院，无误工，不影响日常生活，成了现在最为主流的改善下面部轮廓的整形方式。2001年Von Lindern等[7]首次将A型肉毒毒素注射到咬肌上，发现咬肌在被放松后体积会出现减小，从而减小下面部轮廓的宽度。2003年Park MY[8]也观察到了类似的效果。随后，Choe SW[9]，Shim WH[10]，Ahn KY等[11]也相继报道了使用A型肉毒毒素注射咬肌改善下面部轮廓的经验。Kim等[12]对1 021例患者行A型肉毒毒素注射治疗肥大咬肌的数据进行研究，结果显示肉毒毒素注射后3个月咬肌厚度减少了31%，另外在咬肌变小的同时，面颊部会出现凹陷，所以该研究指出颧骨突出的患者不宜行咬肌注射，因为注射后会使颧骨更加突出。

东方女性脸型较欧美女性的扁平，颧骨较宽[1]。在我们临床工作中因面部宽大畸形就诊的患者中占很大的比例，同时也存在颧骨突出的问题，这些患者中又有部分伴有面颊凹陷的问题。对于这部分患者，我们采用单一的A型肉毒毒素注射咬肌后，常常会发现患者颧骨更加突出，原因是这些患者在治疗后都或多或少地出现了面颊凹陷加重的现象，与Kim等[12]的研究结果一致。而肉毒毒素的剂量和咬肌的萎缩程度相关。Xie等[13]在通过对504名不同分型及厚度的咬肌肥大病例进行研究，提出注射剂量参考标准，指出咬肌厚度大于14mm的病例，单侧注射剂量应于30～40U之间。吴艳等[14]也在肉毒毒素面部美容指南中指出咬肌注射侧应在15～40U，以减少并发症的发生。在以往我们通过减少肉毒毒素的注射量来减少面颊凹陷的发生率，结果发现随着药量的减少，下面部轮廓的改变程度和时效也会相应减少，患者满意度会出现相应的下降。

在本研究中，我们在每侧咬肌注射40U A型肉毒毒素。结果显示，患者在治疗后中下面部轮廓明显改善，术后6个月时满意度依然显著高于治疗前。这样的结果和以前的研究一致[15]。我们同时还在治疗组患者每侧面颊部凹陷区域注射透明质酸，使中面部线条呈饱满微凸的曲线，以弱化肉毒素治疗后可能出现的面颊凹陷、颧骨凸出问题。透明质酸是临床常用的填充剂，被广泛用于填充各种组织凹陷[16]。钝针面颊部皮下层扇形注射透明质酸，可明显改善面颊部凹陷，让面部轮廓呈现饱满流畅外观[17]。我们的调查结果显示，在术后的每个回访时间点里，治疗组患者满意度均明显高于对照组。原因可能是填充面颊部凹陷后，中面部和下面部对比形成的宽度差更明显，且中下面部轮廓线呈一圆滑曲线而非平直的直线或凹陷的曲线，更符合东方人脸的美学要求。遗憾的是在本研究的问卷中没有就满意度增加的具体原因进行调查分析，我们无法知道对照组的满意度较低是否因为面颊部的线条不够饱满造成的。尽管如此，我们的统计数据显示治疗组治疗方式对满意度的影响是对照组治疗方式的3.637倍，这说明咬肌注射肉毒毒素联合透明质酸填充颊部凹陷是一种比单纯咬肌注射肉毒毒素更能改善中下面部轮廓的治疗方法。

综上所述，单纯咬肌注射A型肉毒毒素可有效改善咬肌肥大患者的中下面部线条问题，如果同时使用透明质酸填充颊部凹陷，可以取得更好的治疗效果。

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[收稿日期]2018-07-10 [修回日期]2018-09-03

编辑/贾敏