牛军州 周杨洋 詹俊 刘永洪

[摘要]目的：探讨应用埋线加固面部韧带改善中面部松弛下垂的作用。方法：明确中面部颧弓韧带、颊上颌韧带、下颌韧带、颈阔肌耳韧带以及咬肌皮肤韧带的解剖位置，从韧带根部至真皮层多层次置入平滑线，固定和加强韧带。结果：本组共30例患者，术后随访6个月发现平滑线置入可加强韧带支撑作用，使中面部松弛下垂状况得到改善，治疗恢复期短、并发症少、皮肤平整，表情自然。结论：置入平滑线固定和加强中面部韧带改善中面部松弛下垂是一种有效易行的治疗方式。

[关键词]埋线；加固；韧带；中面部；松弛下垂

[中圖分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0013-04

Abstract： Objective To evaluate the improvement effect of middle face ptosis by implanting smooth threads in the position of ligaments. Methods After definiting the anatomical position of the zygomatic ligament、the buccal maxillary ligament，the mandibular ligament，the platysma-auricular ligament and the masseteric ligament，the smooth threads were implanted in the right position of the ligaments from bottom to top to reinforce those ligaments. Results 30 cases with middle face ptosis were treated successfully and followed-up observation for at least six months. Short convalescence， sustained aesthetic results， smooth facial skin and natural facial expressions were observed in follow-up period. The middle face ptosis was improved greatly by fixing and strengthening ligaments with implanting smooth threads in the position of ligaments. Conclusion Implanting the smooth threads to fix and strengthen those ligaments，it could effectively improve the middle face ptosis with stable effects and less complications，which is worth to be spread.

Key words： implanted threads； strengthen； ligament； middle face； ptosis

随着年龄的增长，人们的面部会出现老化迹象，包括皮肤老化、皱纹出现、软组织的萎缩和松弛下垂。皮肤老化主要表现为真皮致密结缔组织成分胶原纤维及弹力纤维的减少。面部老化发生在多个层次，包括皮肤、脂肪、肌肉和骨骼，值得我们关注的是分布于面部软组织之间，将软组织和深层骨组织联系在一起的韧带组织也同样发生着老化和松弛。自2017年9月-2018年5月，笔者应用平滑线改善患者皮肤质地，同时在中面部韧带部位埋置平滑线，固定和加强韧带改善中面部松弛下垂，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取笔者医院接受治疗患者共30例，均为女性，年龄28～50岁，平均36.5岁。所有患者表现为轻中度中面部皮肤下垂，有不同程度的鼻唇沟木偶纹，近1年均未接受过声光电仪器紧致皮肤治疗和面部除皱手术治疗。置入线选择翊品可吸收线材（广州远宸医疗科技服务有限公司）6-0平滑线，线长25mm、38mm，聚左旋乳酸（PLLA）和聚己内酯（PCL）材质，针体为29G锐针。

1.2 方法：首先进行术前设计。患者采取坐位，平视前方，评估中面部松弛下垂程度和范围，明确韧带位置，判断松弛程度，设计埋线的部位和数量分布情况。与患者沟通治疗方案，并向其交代可能达到的治疗效果和发生的不良反应，如瘀青和肿胀。拍摄正位、45°侧位和90°侧位标准照片。常规碘伏消毒，铺无菌单，进行中面部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉，麻药用1.0%利多卡因注射液加1：200 000肾上腺素，麻醉5min，待麻药充分发挥作用后开始进行埋线操作。埋线时针尖斜面向上，破皮时针尖和皮肤垂直或成较大角度，破皮进入预定深度后改为水平行针，行针过程中通过观察水平抬起针体挑起皮肤的情况和配合手指感受针体深度判断行针层次。到达止针位置后暂不拔针继续进行另外一根线的穿刺埋置，批次埋置后再批次拔针。拔针前旋转针柄两圈，拔针后及时按压5min左右，以减少瘀青和肿胀。于中面部的真皮深层、皮下浅层处平行排列或成井字形交叉排列置入平滑线，每侧埋置30根；于颧弓韧带、颊上颌韧带、下颌韧带等真性韧带处真皮深层、皮下深层和骨膜浅层置入3层，颧弓韧带和下颌韧带处置入方向平行于韧带，颊上颌韧带处由颧弓韧带处进针且垂直于颊上颌韧带；于颈阔肌耳韧带、咬肌皮肤韧带等假性韧带处真皮深层、皮下深层置入2层，与韧带走行方向斜向交叉向上，每侧韧带处埋线40根。平滑线埋置方向见图1。

埋线操作后给予患者无菌面膜敷面，疼痛灼热明显者同时给予冷敷，嘱24h后再使用清水洁面，3d内涂抹修复类产品，禁用洁面产品。

1.3 评价标准：根据鼻唇沟木偶纹和面颊部皮肤松弛下垂改善情况评定：①优：鼻唇沟木偶纹较治疗前明显改善，皮肤松弛明显改善；②良：鼻唇沟木偶纹较治疗前有所改善，皮肤松弛有所改善；③一般：鼻唇沟木偶纹较治疗前稍微改善，皮肤松弛少许改善；④无效：鼻唇沟木偶纹较治疗前无改善，皮肤松弛少许改善。

2 结果

2.1 临床疗效判定：30例患者术后随访6个月，效果优18例，良9例，一般3例，无效0例，整体效果稳定。术后轻度肿胀疼痛一般持续3d即显著消退，其中有6例患者发生点状瘀青，持续7～10d。术前服用云南白药保险子可有效减少瘀青的发生几率，瘀青发生后给于强脉冲光低能量照射可明显加速瘀青消退。

2.2 典型病例

病例1：某女，36岁，自述30岁开始双侧面颊出现松弛下垂，随年龄增长松弛程度逐渐加重，鼻唇沟木偶纹亦渐明显，“苹果肌”低平，面容显得疲惫无神采。设计针对皮肤质地行浅层平铺埋线和针对韧带部位行浅、中、深3层埋线的治疗方案。消毒后，给予神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉，按方法中描述的步骤实施治疗。术中半脸对照可观察到松弛下垂的中面部得到明显提升，法令纹木偶纹变浅，“苹果肌”重心亦有所提升。术后患者无明显瘀青发生，出现轻微肿胀疼痛，轻度肿胀疼痛仅持续3d，不影响正常工作生活。肿胀消退后，与术前对比中面部仅有轻度提升效果，面部表情自然。术后观察1个月，中面部提升效果较明显，持续观察，中面部提升效果随时间延长更加明显，整体正面观可见面颊较前收紧，法令纹木偶纹变浅，侧面观可见法令纹木偶纹处堆积组织减少，下颌缘较治疗前清晰，肤质改善明显，肤色较术前明亮。术前术后对比效果见图2。

病例2：某女性，32岁，自述2年前双侧面颊出现较明显松弛伴下垂，渐加重，泪沟、鼻唇沟、木偶纹亦渐明显，“苹果肌”低平，面容略显疲惫。治疗方案为中面部皮肤、韧带以及泪沟部位同时埋线治疗，治疗过程和术后反应同上述案例1。术后持续观察6个月，术后1个月患者面部可观察到较明显的提升效果，持续观察显示面部提升效果随时间延长更加明显，术后6个月整体正面观可见面颊较前明显收紧，泪沟、法令纹、木偶纹变浅，侧面可见下颌缘较清晰，肤质、肤色改善亦较明显。术前术后对比效果见图3。

3 讨论

面部支持韧带是走行于面部软组织之间并将软组织与其深层骨组织联系在一起的纤维结缔组织复合物。面部支持韧带与手指的Grayson韧带和Creland韧带的功能相似，是皮肤和浅表肌腱膜系统（Superficial Muscular Aponeurotic System，SMAS）与周围组织结构的固定装置。Furnas[1]首次提出了面部支持韧带并详细描述了颧弓韧带、下颌韧带、颈阔肌耳韧带和颈阔肌皮肤前韧带，分为真性韧带和假性韧带。真性支持韧带起于骨膜止于皮肤，主要包括：眶韧带、颧弓韧带、颊上颌韧带上颌部、下颌韧带等，是维系皮肤与重要骨缝界面骨膜之间的联系。假性支持韧带起于深筋膜止于皮肤，主要包括颈阔肌耳韧带、颈阔肌皮韧带、腮腺筋膜皮韧带、颊上颌韧带颊部、咬肌皮肤韧带等，維系各筋膜层之间的联系[2]。面部支持韧带支撑固定面部软组织于正常的解剖位置，以抵抗重力牵拉[3]。

面部衰老的两大解剖学因素是皮下组织深部的真性、假性支持韧带和筋膜系统。面部老化不仅仅表现为浅层皮肤的松弛，同时也存在着面部软组织解剖位置的下移。其原因之一是由于支持韧带变薄松弛所致。如颧弓韧带变薄松弛后颧部软组织下移，向鼻旁堆积形成深陷的鼻唇沟；下颌韧带变薄松弛后下颌部软组织下移，出现重颌；咬肌皮肤韧带松弛后颊部软组织下沉，出现“羊腮”。总之，面部支持韧带的作用一旦减弱，面部脂肪将下降至浅筋膜和深筋膜中间，便会出现面部老化的特征性体征[4]。面部支持韧带在面部年轻化治疗的面部除皱术、中面部松垂提升术[5]、眼袋整形[6]中的作用是毋庸置疑的。对于微整形方面例如透明质酸填充注射也提供了重要的解剖学结构支持[7]，提高了治疗的安全性。一些透明质酸例如瑞蓝的Truelift注射方法也都强调了对面部支持韧带的支撑。因此，对于面部支持韧带的研究就显得十分重要[8]。

面部支持韧带的解剖学意义及在面部年轻化手术中的重要性已经得到了足够的重视，基本概念和理论趋于完善，对于其生物力学的研究也已经开展，熟悉面部支持韧带的解剖不仅可以减少组织损伤及术后并发症，同时也为各种面部年轻化术式改良带来启发[9]。除皱手术中为了达到松解的目的需要剪断某些韧带，同时也去除了韧带的“固定、连结作用”。王志军[10]推断理论上剪断韧带术后远期会出现相应部位的松垂，为了防止松垂的发生，术中浅侧端需要被重新固定在适当位置。这提示我们，在还未达到重度面部松弛下垂的情况下，可以通过固定和加强韧带的方法实现面部提升。

可吸收线材置入各层软组织中后，利用线材的提拉和力学平均分配作用，将松垂的面部组织复位收紧、提升，对抗、矫正松弛下垂的软组织，并且促进胶原蛋白新生，最后线材被动性吸收，线材埋置位置形成新的支持韧带维持张力，持续发挥矫正下垂、抚平皱纹、改善肤质和预防衰老的作用。正因为线材可被动性吸收，软组织内胶原蛋白可替代性生产新的纤维组织，因此面部提升紧致效果可以持续较长时间，并且软组织内不会遗留异物。聚对二氧环己酮（PPDO）线相比传统可吸收手术缝线有如下优势：炎性反应较弱，并且可促进血管内皮生长因子（VEGF）、Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原和蛋白多糖的表达。在完全可吸收的前提下，线材维持越久，面部提升紧致效果越好。相对于降解时间为6个月的PPDO，PLLA和PCL降解时间为2～3年，且PCL常被作为长期药物控释载体，PCL线材更加柔软顺滑。

埋线治疗中对于面部韧带的认识到临床应用经历了否定之否定的过程。最初由于认识到韧带不仅坚韧，穿之极易产生难以纠正的凹陷，而且其中包含较为固定和粗大的血管，因此在操作中应尽量避开韧带。但是事实上，韧带从上到下，从左到右分布很广，想避开很难。如若刻意避开韧带，就要减少线的埋置数量，会影响最终治疗效果。石冰[11]经过大量病例操作发现，局部明显的凹陷是可以避免的，而且只有经过韧带的穿刺提拉，效果才是确切的。韧带和深筋膜无疑是悬浮固定的重要结构，例如颧弓韧带、眶外侧韧带或增厚区、颈阔肌耳韧带、咬肌皮肤韧带、以及颞肌筋膜等，便于埋线的走行指引与固定。

中面部的皮下组织和筋膜交织为复杂的网状结构，并通过三个关键的真性支持韧带固定于颅骨的骨膜。覆盖口腔中空的颊部组织，主要通过三个位于关键位置的假性支持韧带获得支持，这些假性支持韧带将面部浅深筋膜联系起来[2]。中面部的软组织可以被看做通过四个主要的支撑点（颧弓韧带、颊上颌韧带、下颌韧带和颈阔肌耳韧带）悬挂于颅骨骨膜的蹦床，软组织如同蹦床的床面，其中咬肌皮肤韧带纵向穿过蹦床的床面。伴随面部老化，蹦床支撑部位的韧带也逐渐变薄松弛脆弱，蹦床床面的皮肤组织和咬肌皮肤韧带也发生同样的变化[2]。

根据面部支持韧带对于面部软组织的重要支撑作用，结合中面部软组织蹦床样的结构特点，在韧带只是出现轻中度变薄松弛下垂的情况，通过针对韧带自身的固定和加强甚至于促进韧带新生，维持和加强韧带对于面部软组织的支撑作用，对于不愿意接受手术治疗的患者有积极的意义。

根据笔者观察，面部提升效果一般在治疗1个月后开始显现，3～6个月效果仍在持续加强。埋线治疗要求微创、自然、持久，这个小针细线对皮肤和韧带年轻化治疗的创面类似于1次微针治疗，恢复期只需3～5d。因为采用的是又细又短的线材，对皮肤、筋膜和肌肉无过度牵拉，且皮肤较薄部位表情活跃区域使用材质为非常柔软的PCL线材，肿胀消退后不影响面部表情活动。因为采用的是较PPDO材质代谢更慢的PLLA和PCL线材，代谢过程对纤维结缔组织的活化作用更强更持久，改善肤色肤质的效果都比较明显，韧带的固定和加强效果可以从面部整体提升的效果观察到。因为只使用了小针细线，所以患者的适应证选择以轻中度中面部松弛下垂的患者为主，并且为了实现效果的叠加递进，我们把这些治疗设置为疗程，3次治疗为1个疗程，治疗间隔4～6个月。

面部年轻化是医疗美容治疗中的重要内容，围绕着这一目标医师们进行了各种积极的尝试。细线埋置进行肤质改善和面部提升这一方案，相对简单易行，不良反应少、恢复期短、表情自然，值得进一步探索和推广。本次病例数较少，随访时间仅6个月余，远期效果有待进一步临床观察。

[参考文献]

[1]Furnas DW.The retaining ligaments of the cheek[J].Plast Reconstr Surg，1989，83（1）： 11-16.

[2]勒川特.面颈部美容外科手术图谱[M].北京：北京医科大学出版社，2006：7-18，36-39.

[3]OzdemirR，Kilinc H，UnlüRE，et al.Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift：Retainingligament correction and SMAS plication[J].Plast Reconstr Surg，2002，110（4）：1134-1147.

[4]Rossell-Perry P，Paredes-Leandro P.Anatomic study of the retaining ligaments of the face and applications for facial rejuvenation[J].Aesthetic Plast Surg，2013，37（3）：504-512.

[5]郭晓光，贺洁.可吸收性人工韧带在中面部松垂提升术中的应用[J].中国美容医学，2016，25（1）：5-7.

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[8]刘环宇，崔林，崔龙杰.面部支持韧带的制作与观察[C].中國解剖学会全国解剖学技术学术会议，2017，35（4）：25-26.

[9]李秀琪，王佳琦.面部支持韧带的解剖学进展[J].医学综述，2014，20（17）：3178-3180.

[10]王志军，高景恒，李吉.面部韧带的解剖学研究[J].中国美容整形外科杂志，1992，3（3）：127-130.

[11]石冰.PPDO埋线提升面部年轻化应用[M].北京：北京大学医学出版社，2016：12-13，49-51，100，124-127.

[收稿日期]2018-05-25 [修回日期]2018-09-12

编辑/贾敏