马盈盈　吴琴江　段孟岐

摘要：目的 探讨腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响。方法 选择符合纳入标准的患者入组。在肠内营养实施前测量腹内压作为基线水平。将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压<15 mmHg作为腹内压正常组。比较两组肠内营养耐受情况、APACHEⅡ评分等指标。结果 腹内压水平与危重患者疾病严重程度密切相关。腹内压升高组APACHEⅡ评分与腹内压正常组评分有统计学差异。腹内压升高组腹泻发生率与正常组有统计学差异，腹胀发生率无统计学差异。结论 腹内压水平越高，出现肠内营养并发症越多，中断营养的机率越高。危重患者实施早期肠内营养应严密监测腹内压水平，可有效预防并发症，提高肠内营养成功率。

关键词：腹内压；危重患者；肠内营养

Abstract：Objective To investigate the effect of intra-abdominal pressure level of early enteral nutrition in critically ill patients.Methods According to inclusion criteria were enrolled.The implementation of enteral nutrition in measuring intra-abdominal pressure as the baseline level.The intra-abdominal pressure>15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，<15 mmHg as the intra-abdominal pressure normal group intra-abdominal pressure.Nutrition tolerance between the two groups in the gut，APACHE II score indicators.Results The intra-abdominal pressure and critical level is closely related to disease severity.Elevated intra-abdominal pressure group APACHE score and intra-abdominal pressure normal group score had significant difference.The incidence of diarrhea elevated group had statistically significant difference between normal group and intra-abdominal pressure，the incidence rate of abdominal distension significant difference.Conclusion The higher the level of intra-abdominal pressure，the more complications of enteral nutrition，the higher the probability of interruption of nutrition.Early enteral nutrition should be closely monitored the implementation level of intra-abdominal pressure in critically ill patients，can effectively prevent the complications，improve the success rate of enteral nutrition.

Key words：Intra-abdominal pressure；Critical patients；Enteral nutrition

腹內压（Intra-abdominal pressure IAP）是ICU危重患者重要的生理参数之一，而肠道是对腹内压升高反应最敏感、受影响最早的器官[1]。腹内压持续增高可压迫肠系膜静脉导致肠道水肿，胃肠血液灌注减少，肠系膜屏障受损，胃肠动力下降。危重患者在充分复苏和血流动力学稳定后，尽早开始肠内营养治疗已得到危重症医学界的广泛共识[2]。本研究通过分析不同腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响，提高肠内营养实施的成功率。

1资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月～2015年12月本院外科重症监护病房收治需进行早期肠内营养、ICU住院时间至少72h以上患者纳入本研究。共纳入病例55例。年龄18～91岁，平均年龄（60.8±18.8）岁。本研究对象以男性为主，占63.6%，女性占36.4%，男女比例为1：0.57。腹内压正常组共21例，腹内压升高组共34例。85%的患者为术后患者。患者入ICU后开始肠内营养的平均时间（18.55±17.27）h，41.82%的患者（23例）采用幽门后喂养方式。排除标准：肠内营养实施前存在消化道炎性疾病或肠道菌群失调、血流动力学不稳定、既往有膀胱手术史。

1.2方法 符合纳入标准的危重患者在入住ICU 24 h内收集一般临床资料，急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）在当天肠内营养前完成。ICU住院24～48 h内，在血流动力学稳定且无肠内营养禁忌症情况下实施肠内营养。营养供给途径包括鼻胃管、鼻肠管、空肠营养管等。患者目标热量以20～25 kcal/kg·d计算。营养制剂类型按照医嘱执行。营养方式选择营养泵持续输注。第一个24 h以10～25 ml/h用营养泵持续泵入，每4～6 h观察患者的耐受情况，视患者耐受情况逐渐增加输注速度和数量。每4～6 h监测胃残余量。如果潴留量≤200 ml ，可维持原速度；如果潴留量≤100 ml，增加输注速度20 ml/h；如果潴留量≥200 ml，则暂停输注或降低输注速度，并逐渐在下一个24～72 h内达目标需要量。

1.3 腹内压测定方法 开始肠内营养前进行测量腹内压，作为基线水平。以测量膀胱内压作为间接代表腹内压。患者取平卧位，通过留置尿管连接换能器和中心监护仪压力模块进行压力连续示波，选择髂前上棘连线水平作为零点，选择监护仪调零后读取数值。测量1次/3 min，连续测2次取平均值。将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压<15 mmHg作为腹内压正常组。

1.4观察指标 观察记录两组患者实施肠内营养后的临床情况，观察指标包括4 h胃残留量（>200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。

1.5统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分 所有研究对象在入ICU24 h内完成ApacheⅡ评分。腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。

2.2腹内压水平与肠道耐受情况 两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。

3讨论

危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。

3.1腹内压水平与患者病情的关系 本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。因此促进基础病情的改善是肠内营养顺利进行的重要保障。

3.2腹内压水平对肠内营养的影响 本研究结果显示，腹内压升高组患者腹泻的发生率较高，与腹内压正常组比较差异有统计学意义。当IAP为10 mmHg时肠系膜和肝脏血流减少，当IAP超过20 mmHg时肠系膜和肠黏膜血流下降。IAP升高还减少腹腔内和腹膜后其他器官的血供[1]。肠系膜血管的血流受阻，胃肠道黏膜局部氧分压明显下降，导致黏膜酸中毒、水肿从而导致肠腔扩张，引起腹胀。腹腔内压力过高一般不直接导致腹泻，但是腹胀使肠功能恢复缓慢，此时给予肠道营养，使肠道受到激惹，肠运动功能紊乱，消化吸收不良而导致腹泻。本研究发现两组患者在中断肠内营养的次数比较方面无统计学差异。分析原因可能由于重患者急性期大多有胃肠功能低下[6]，在肠内营养过程中医护人员可能仅根据患者主诉腹部不适就主观中断营养治疗。因此在肠内营养过程中，应选择合适的客观评价指标判断肠内营养是否耐受，最大可能提高营养支持的成功率。

4护理

4.1腹内压监测纳入危重患者常规监测项目 目前国内综合ICU尚未常规开展腹内压监测项目，本研究所在地区此技术的收费项目尚未立项。国外的重症监护病房已常规进行腹内压监测，腹内压监测技术在ICU内较容易开展，护士经培训后能独立进行监测。在进行腹内压监测过程中，应严格遵循各项原则，避免各种干扰因素的影响，准确测量压力。因此，在今后的临床工作中，应推广此项技术的应用，对提高护理人员的监测水平有重要的指导意义。

4.2规范肠内营养方案，重视患者阳性体征 危重患者急性反应期的肠内营养须遵循的原则之一是确保没有腹内高压[7]，所以对腹内压在20 mmHg 以上的患者可考虑暂时不给或中断予肠内营养。研究中我们观察到腹内压在在20 mmHg以内的危重患者可以早期实施肠内营养，但应注意营养液泵注速度要慢，及时关注患者的主诉，有不适时根据患者的综合情况进行评价，减少并发症发生。

在患者实施肠内营养过程中应重视患者的主诉和阳性体征。本研究未发现腹内压升高与腹胀的发生有关，但有研究认为腹胀程度越重，腹内压会越高[8]。护士应定时给患者进行腹部体格检查，判断有无腹胀、腹肌紧张等，动态监测肠鸣音。护士应学会利用可能的方法和条件，进行肠内营养耐受性评估和监测，将肠内营养耐受性定量化。

综上所述，根据腹内压和胃肠功能恢复情况给危重患者实施早期肠内营养，可以有效预防并发症的发生，提高肠内营养实施成功率。

参考文献：

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[3]夏斌，靳风烁，胡森，等.肠缺血-再灌流对早期肠内营养肠耐受性的影响[J].第三军医大学学报，2005（10）：1016-1019.

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[5]徐文秀，方理超，刘励军.影响危重症患者早期肠内营养达标的因素[J].中国急救医学，2010，30（6）：502-504.

[6]叶向红，王新颖，倪元红，等.重症急性胰腺炎早期肠内营养的实施与护理[J].肠外与肠内营养，2006，13（4）：229.

[7]李维勤，李宁，黎介寿.重症急性胰腺炎患者的营养支持[J].肝胆外科杂志，2003，11（1）：9

[8]刘礼秀，余志宏，张志丽.腹内壓变化与外科腹部手术后患者恢复程度的相关性研究[J].中国实用护理杂志，2007，23（8）：34-35.

编辑/肖慧