连叔薏

【摘要】 目的 探讨急性重症胰腺炎经鼻肠管行早期肠内营养的护理效果。方法 44例急性重症胰腺炎患者， 随机分为研究组（23例）和对照组（21例）， 两组均予常规治疗。研究组入院3～5 d后开始给予肠内营养（EN）， 对照组行肠外营养（PN）10 d以上开始进行。比较两组在住院时间、并发症及住院费用的差异。结果 研究组并发症及住院费用低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 重症胰腺炎早期行肠内营养可降低并发症， 减少住院费用。临床上给予合理营养配方， 掌握输注方法， 密切观察肠内营养反应， 作好管道护理及心理护理是早期肠内营养顺利完成的重要条件。

【关键词】 急性重症胰腺炎；肠内营养；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.155

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是具有起病急、进展快、并发症多、死亡率高等特点的全身性消耗性疾病。随着其治疗水平的不断进步， 营养支持治疗包括肠外营养（parenteral nutrition， PN）和肠内营养（enteral nutrition， EN）， 在SAP治疗中的地位越来越受到重视。尤其是EN能促进肠功能恢复、保护肠道黏膜屏障， 减少细菌移位， 降低胰腺炎感染几率， 早期适当EN对SAP转归具有积极意义[1]。本院2014年1月～2015年6月对23例SAP患者实施EN效果满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院2014年1月～2015年6月确诊为急性重症胰腺炎患者44例， 男28例， 女16例， 年龄21～65岁， 平均年龄40岁。病因：胆源性19例， 酒精性12例， 高脂血症9例， 胰逆行胆囊造影术后1例， 其他原因3例。所有患者均符合SAP的诊断及分级标准[1]。其中 Ranson评分≥3分， APACHE评分≥8分。将44例患者随机分为研究组（23例）和对照组（21例）。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 入院后两组患者均给予常规治疗， 研究组在住院3～5 d病情稳定后即行EN。对照组行PN10 d以上才开始进食， 其中9例进食后病情复发， 行EN以促进康复。

1. 2. 1 常规治疗 入院后即禁饮食， 予以胃肠减压， 解痉镇痛（包括强痛定或哌替啶肌内注射）， 质子泵抑制剂， 施他林持续泵入， 联合使用2～3种抗生素， 第2天予以TPN支持。结合病情严重程度、血脂情况和PN成分不同， 血糖>6.9 mmol/L， 输液中糖：胰岛素=3：1或2：1；甘油三酯>4.5 mmol/L， 停用脂肪乳。入院1～2 d无排气排便， 给予鼻饲中药辅助至排便， 1～2次/d。

1. 2. 2 EN配方 EN配方包含有要素、半要素、多聚物配方或特殊配方饮食。本研究均选用半要素饮食（百普素）和多聚物配方饮食（瑞素或能全力）。

1. 2. 3 置管方法 本研究均采用“复尔凯”螺旋型鼻肠管， 操作前告知患者插管的过程、重要性及可能出现的不良反应。患者取坐位或半坐位， 头部轻微向后靠稳。向鼻肠管管腔内注入约20 ml水， 并润滑管前端。常规消毒鼻腔后插管， 插入长度约为胸骨剑突至鼻尖、耳垂， 外加10～15 cm， 并在管道上做好记录。确认入胃后， 向管道内注入10 ml水， 撤出导丝。导管8～12 h内可自行随肠蠕动通过幽门， 到达空肠， 留在鼻腔外的管道应保持松驰状态以便于管道的进一步深入。若12 h后导管未进入空肠， 可在X线透视或内镜引导下将管道置入空肠。

1. 3 观察指标 观察两组住院时间、并发症情况及住院费用。

1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组并发症发生情况比较 研究组并发症少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

注：两组比较， P<0.05

2. 2 两组住院费用及住院时间比较 研究组住院费用明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

急性胰腺炎的发病机制目前尚未完全阐明， 但胆道梗阻、胆汁返流、高血钙、高血脂及酒精等致病因素所引发的胰酶过度激活， 导致循环障碍和全身炎性介质“瀑布样级联”反应， 从而迅速引发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）， 是SAP高死亡率的重要原因， 因此， 抑制胰腺分泌在SAP治疗中起到重要的作用。既往多认为禁食及TN能协助抑制胰腺分泌， 但近来研究发现， 经空肠注入营养液可能并不会刺激胰腺分泌[2]， 经空肠肠内营养可避免头、胃、十二指肠对胰腺分泌的刺激， 利于胰腺修复， 并且可以补充营养供给， 改善肠道循环和营养供应， 防治细菌移位， 减少感染。EN在治疗SAP中的作用越来越受到认可， 而经鼻空肠营养管则为EN的施提供了安全有效的途径。

许春芳等[3]通过对比发现， 接受EN的SAP患者， 血清内毒素、二胺氧化酶及尿乳果糖和甘露醇的比值（L/M值）显著低于接受PN的患者， 可见EN能够更好的保护肠道黏膜屏障， 从而阻挡细菌移位， 降低胰腺炎相关感染的发生率。Yi等[4]一项纳入381例患者的Meta分析指出：与PN相比， EN能有效减少SAP的感染相关并发症、器官衰竭、外科手术干预， 降低SAP患者死亡率。McClave等[5]的Meta分析表明， EN能显著降低感染率、减少器官功能不全， 缩短住院时间， 与肠外营养比较并不增加病死率。因此， 在SAP的营养治疗中， 除了静脉营养支持外， 应早期适当采用EN， 因为EN不仅能够替代静脉营养， 补充营养与能量， 降低炎症消耗， 还能调节炎症应激反应， 加速康复， 改善预后。而应用鼻肠管实施肠内营养， 具有安全、有效、耐受性好等优点[6]， 可减少炎症反应， 减少感染， 促进疾病恢复， 降低费用。

而针对鼻肠管的护理， 要点在于：①心理指导：详细、耐心向患者解释经鼻肠管EN的重要性及必要性， 使患者及家属充分了解其安全性、有效性及经济性， 减少患者的抵触和反抗情绪， 提高患者的依从性， 以利于往后的康复。②管道的护理：定时检查管道， 防止滑脱移位， 盘线扭曲。输注营养液前后， 均以温开水冲洗管道， 以防营养液残留堵塞官腔。若管腔阻塞不通， 可用适量温开水或生理盐水推注冲洗管道， 但需排除营养液溶解不充分及体位因素影响。③营养液的配置与输注：严格无菌操作配制营养液， 配制后放入冰箱保存， 24 h内用完， 输注前分次取出， 并在室温下复温（37～40℃为宜）， 忌加热。输注时， 先输注生理盐水或5%葡萄糖盐水500～1000 ml， 无明显不适后， 再输注营养液， 液速控制在20～40滴/h， 必要时可使用控速泵。④严密观察患者反应：密切观察患者生命体征变化， 有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘、发热、呕吐等不良症状， 并依据血生化、肝肾功能、血脂、血糖情况， 适当调节营养液的组分、剂量、浓度、温度及输注速度。⑤严格、准确记录出入量， 由于禁食、胃肠减压、留置尿管等， 须准确记录胃肠减压量、大小便量及静脉液体、肠内营养液量， 定期检测三大常规、电解质、血糖、血脂、肝肾功能等情况[7]。

综上所述， 重症胰腺炎早期行肠内营养可降低并发症， 减少住院费用。临床上给予合理营养配方， 掌握输注方法， 密切观察肠内营养反应， 作好管道护理及心理护理是早期肠内营养顺利完成的重要条件。

参考文献

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南.中国实用内科杂志， 2013， 33（7）：530-535.

[2] 陈洁， 王兴鹏， 吴恺， 等.早期肠内营养对急性坏死性胰腺炎犬胰腺外分泌功能的影响.中华胰腺病杂志， 2008， 8（11）：246-249.

[3] 许春芳， 黄晓曦， 沈云志， 等. 肠内营养与肠外营养对重症急性胰腺炎患者肠屏障功能影响的比较. 中华内科杂志， 2011， 50（5）：370-373.

[4] Yi F， Ge L， Zhao J， et al. Meta-analysis： total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern Med， 2012， 51（6）：523-530.

[5] McClave SA， Chang WK， Dhaliwal R， et al. Nutrition support in acute pancreatitis： a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2006， 30（2）：143-156.

[6] Petrov MS， Correia MI， Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis： A systenmatic review of the literature to determine safety and tolerance. JOP， 2008， 9（4）：440-448.

[7] 蒋丽萍. 鼻肠管的护理体会.现代中西医结合杂志， 2006， 11（11）： 1075.

[收稿日期：2015-10-29]