周子健　周子康

【摘要】 目的 研究超声心动图指导对起搏器植入的作用。方法 40例起搏器植入患者， 随机分为观察组和对照组， 各20例。观察组患者全程经超声心动图指导植入心脏起搏器穿刺左锁骨下静脉插入永久电极， 对照组患者进行X线透视下经股静脉内置心室电极的手术方法。分析比较两组患者的手术时间、手术情况以后术后恢复情况。结果 观察组的手术时间平均为（55.1±3.6）min短于对照组的（76.1±5.6）min， 手术中穿刺与起搏器安放的准确率为95.0%高于对照组的70.0%， 钢丝置入时间为（18.1±9.6）min， 低于对照组的（29.0±10.1）min， 术后并发症发生率为5.0%低于对照组的30.0%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 超声心动图比X线透视更安全高效， 具有更大的推广价值。

【关键词】 超声心动图；起搏器植入；X线透视

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.040

1973年我国成功移植第一台经静脉起搏器， 几十年的科技发展研发了更安全有效的心脏起搏器， 心脏起搏器的移植技术又有了更快速更安全的改变和发展[1]， 早期的移植心脏起搏器手术主要是在X线指导下进行， 但在X线指导下的心脏起搏器植入手术中， 患者和医生都会暴露在射线中， 容易受到X线辐射伤害， 造成不良后果。随之发展起来了更加安全、更加高效的手术方式——通过超声心动图指导植入心脏起搏器。本文通过对比两种手术方式来探讨超声心动图在当代起搏器移植术中的重要性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2015年10月期间收治的40例心脏起搏器移植术患者， 年龄27～68岁， 男20例， 女20例， 起搏器类型：VDD 8例， VVI 25例， VVIR 7例。其中冠心病急性心肌梗死13例， 扩张型心肌病5例， 严重心动过缓9例， 急性下壁心肌梗死7例， Ⅲ度房室传导阻滞6例。将患者随机分为观察组和对照组， 各20例。

1. 2 方法

1. 2. 1 观察组 患者采取平卧位， 建立血压监测、吸氧、心电监护和开放静脉通道等数据。采得数据后对患者进行表面消毒和局部麻醉。在超声心动图的指导下穿刺患者锁骨下静脉， 随后把引导钢丝植入体内。钢丝植入的方向是沿着患者剑突下腔静脉的长轴切面， 钢丝回声影在将钢丝植入时较易出现， 一旦钢丝退出， 回声影一般会同时消失。医师需要观察患者的剑突下四腔切面， 可撕开扩张鞘的置入时间为钢丝穿入患者下腔静脉或右室后， 起搏器电极导管放入深度控制为30～35 cm， 沿着撕开的扩张鞘将其放入锁骨下静脉。医师在置入钢丝的同时， 需要把导管从上腔静脉插入右心房， 该措施可以有效地免除钢丝进入下腔静脉的可能性 [2]。在管道插入右心房之后， 监测医师此时需要把导管从三尖瓣口送入右心室， 此操作在患者胸骨旁四腔切面或剑突下四腔切面进行。当导管送入右室后， 医护人员需交替监测胸骨旁四腔切面和大动脉短轴切面， 以保证能够将导管送入预期位置。使用频率为3.5 MHz的相控阵扇扫型探头的超声心动图进行检测操作。取心尖四腔观、胸骨旁四腔观或剑突下四腔观位， 使进入心脏的导管电极能够清晰显示。在观察中看到进入右心房的起搏电极回声后， 将起搏电极缓慢送入并保持连续规察， 起搏电极走向依靠起搏电极回声来表现， 并依靠超声心动图的引导， 从右心房进入， 越过三尖瓣口进入右心室心尖部放入起搏电极， 出现以下三种情况。①若心腔内心电图为完全性左束支传导阻滞（CLBBB）型、ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0 mV， Ⅱ～Ⅲ avF导联QRS主波向下， 电轴左偏， 则电极顶端位于右心室心尖部。②若电轴正常或右偏， Ⅱ～Ⅲ avF导联QRS主波向上， 提示电极顶端由右心室流出道， 电极位置需要进行调整。③若心电图显示起搏信号， 表明其感知和起搏性能良好， 则表示电极顶端到达应有部位， 接触心内膜力度适中。电极固定手术结束后， 做好常规的围术期监测和术后的监护和处理[3]。

1. 2. 2 对照组 患者在X线透视下将心室电极通过大腿股静脉植入。临时性与永久的心脏起搏器的电极位置确定方法相同。以临时起搏器为例， 要测定临时起搏器的阈值应先将心室感知的灵敏度设为2.5 mV， 然后再以60次/min的频率起搏并渐渐降低起搏输出直到不能夺获心室为止。确定好电极位置和起搏阈值后留置鞘管并用针线在皮肤切口处缝1针， 打结后留出适当的长度防止鞘管脱出静脉， 最后在用无菌贴膜或胶布固定。

1. 3 观察指标 对比两组的手术时间、手术中机体反应以及术后恢复情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

穿刺手术观察组所有患者全部成功， 仅有1例患者在手术中出现了右锁骨下动脉的误穿情况， 后经过超声心动图指导下进行了方向和角度的调整， 最终完成了右锁骨下静脉的穿刺。

观察组的平均手术时间为（55.1±3.6）min低于对照组的（76.1±5.6）min， 手术中穿刺与起搏器安放的准确率为95.0%， 高于对照组的70.0%， 钢丝置入时间为（18.1±9.6）min低于对照组的（29.0±10.1）min， 术后并发症发生率为5.0%低于对照组的30.0%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近年来， 国内大部分大型医院都将原来的在X线透视引导下进行的心脏起搏器植入手术改为效果更好的超声心动图引导下心脏起搏器的植入手术， 超声心动图诊断仪可以进入病房是其最突出的优势之一， 可直接在病房床边进行治疗， 而X线透视诊断时必须要搬动患者， 不仅费时费力， 还易造成患者的并发症及损伤。而就显像方面， 超声心动图通过超声探头发出超声束， 再经各个组织反射后被吸收， 通过正压电效应转变为电能， 然后经过检波和放大， 所吸收的反射由于强弱不同， 在荧光屏上的投影显示就反映称强弱不同的光点， 显示非常直观[3]。

超声引导安装心脏起搏器时， 起搏电极的走向可以做到随时跟踪和监测， 为钢丝塑形、回撤、旋转和推送的良好进行提供了有利条件。把起搏器电极顶端插入右心室心肌的肌小梁内， 提高植入的效率和准确度， 减少电极脱位的发生率。与X线指导相比较， 超声引导解决了某些患者不宜搬动的问题， 同时也减少了射线辐射对患者和医护人员的辐射伤害。由于超声心动图的优势， 所以更适用于临床工作中的紧急抢救， 尤其是对于没有放射条件的医院。但是超声引导会受患者的声窗限制、体型肥胖、胸廓畸形和其他因素影响， 可通过结合其他方式消弱甚至消除这些影响。

参考文献

[1] 李萍， 江时森， 张华， 等. 心脏起搏器植入术后患者临床症状原因分析. 医学研究生学报， 2011， 24（3）：278-282.

[2] 金建芬. 15例重度依赖心脏起搏器患者行起搏器更换术的配合与随访. 中华护理杂志， 2011， 46（1）：91-92.

[3] 张优惕， 韩玉礼. 超声心动图引导下安装临时心脏起搏器的应用. 岭南心血管病杂志， 2014， 20（4）：464-466.

[收稿日期：2016-09-21]