黎秀娜+郑智超

[摘要]目的分析超声心动图对临床表现不典型的感染性心内膜炎的诊断价值。方法将2014年2月～2015年2月31例不典型的感染性心内膜炎患者纳入本次研究，回顾性分析其影像学资料，总结分析超声心动图检查结果。结果入组31例患者中20例明确伴有器质性心脏病基础，其中12例为先天性心脏病，8例为风湿性心脏病；其余11例患者无明确的心脏合并症，其中包括7例静脉吸毒患者；经外科手术证实者共计18例，18例手术患者超声心动图赘生物的检查情况与手术结果比较，超声心动图对赘生物大小、赘生物数量、赘生物部位等诊断准确率与手术证实比较差异无统计学意义（P>0.05），说明超声心动图对不典型感染性心内膜炎诊断率高。结论超声心动图可明确不典型性感染性心内膜炎患者的基础心脏病因，提供必要的诊断与鉴别诊断依据，对于本病治疗以及预后评估也具有极为重要的参考价值。

[关键词]感染性心内膜炎；赘生物；超声心动图；诊断价值

感染性心内膜炎即心内膜受穿过血路的致病微生物直接侵犯而引发的一种疾病，随着近年来抗生素药物的大量应用以及病原改变，感染性心内膜炎临床症状表现越来越不典型其中以高热寒战为主要表现的患者例数不断减少，同时病原菌血培养结果阳性率也明显下降；除此之外，原发心脏病患者气短、心悸等临床症状也导致感染性心内膜炎临床特点不明显，或被掩盖，因此临床诊断难度相对较大，误诊率以及漏诊率极高。倘若未及时明确诊断并给予治疗，则容易导致患者死亡。超声心动图扫查可见心内赘生物是感染性心内膜炎的特征性表现，具有较高的特异性以及敏感性。本研究观察超声心动图对临床表现不典型的感染性心内膜炎的诊断价值，为临床医师诊治提供帮助。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2015年2月我院就诊的31例不典型的感染性心内膜炎患者纳入本次研究，所有病例均符合Duke大学诊断感染性心内膜炎的新标准。纳入标准：高热寒战、气短、心悸等临床症状不典型或被掩盖，病原菌血培养结果阳性率低的感染性心内膜炎患者。男20例，女11例；年龄18～61岁，平均（49.7±5.4）岁。其中4例为正常体检者，9例以风湿性心脏病就诊，8例以心脏杂音就诊，7例为静脉吸毒患者，3例以脑梗死治疗后疑似肺栓塞就诊。入院后均进行血培养检查，血培养阳性15例（48.39%），其中链球菌9例，金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌4例。入组病例均接受常规胸部超声心动图检测。

1.2感染性心内膜炎的Duck标准

1.2.1诊断标准诊断IE：（1）病理学标准：①病原体：经血培养得以表现，包括源于手术当中的敖生物，血栓敖生物到心内脓肿。②病理学损害：敖生物或心内脓肿组织学证实为急性IE。（2）临床标准：①2项主要标准；或1项主要标准3项次项标准；或5项次项标准。

可能IE：（1）1项主要标准与1项次要标准；（2）3项次要标准。

排除IE：（1）确定的其他诊断证据；（2）抗生素使用≤4d其临床表现消失；（3）经≤4d抗生素治疗，外科手术或尸检未发现病理学证据。

1.2.2主要标准血培养阳性。（1）IE的典型致病菌（2）持续性阳性：①间隔12h以上抽取的血培养；②所有3次或≥4次中的大多数血培养阳性（第一次和最后一次间隔≥1h）。心内膜受累的证据（1）超声心动图检查阳性：①瓣膜或腱索等有摆动的团块；②心脏脓肿；③置换的瓣膜有新的部分裂开。（2）新的瓣膜反流。

1.2.3次要标准

（1）易感染因素：易于感染的心脏基础疾病或注射药物滥用。

（2）发热：体温≥38℃。

（3）血管现象：大动脉的栓塞，化脓性肺梗死，真菌性血管瘤，颅内出血，Janeway结节。

（4）免疫学现象：肾小球肾炎，Olser结节，Roth斑点，类风湿因子。

（5）微生物学证据：阳性血培养但未达到标准，或有感染性心内膜炎相关性微生物活动性感染的血清学证据。

（6）超声心动图：与感染性心内膜炎一至但未达到主要标准。

1.3方法

本次所用检测仪器为通用Vivid-5以及Philips IE33多普勒超声诊断仪，探头频率设定为2.5～5.0MHz。嘱患者保持平卧位或（和）左侧位，经胸部或食管开始超声心动图扫查。常规胸骨旁左室长轴切面、心底短轴切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、右室双腔心切面、剑下四腔心切面，观察心脏各瓣膜的形态、开关情况，心内血流动力学的改变，仔细查找赘生物，当检出赘生物时应注意观察赘生物的部位、大小、形态、质地、数量、活动度等，同时检出是否合并有基础性心脏病。

1.4观察指标

在常规检查以及测量的基础上对患者心内并发症、是否存在瓣膜损害与损伤程度、赘生物超声表现展开重点观察。

2结果

入组31例患者中20例明确伴有器质性心脏病基础（12例为先天性心脏病，8例为风湿性心脏病）；其余11例患者无明确的心脏合并症（包括7例为静脉吸毒患者）。

治疗前后本组病例均接受追踪随访：（1）入组患者经过超声诊断后均接受血常规检验，并检测血培养、C反应蛋白以及血沉等炎症指标。其中血常规指标无显著变化者共计19例，白细胞计数升高者12例；炎症指标显著变化者21例，余10例未见显著改变；血培养结果提示19例为阴性结果，12例为阳性结果，病原菌包括条件致病菌、金葡菌以及链球菌等。（2）按照病情程度差异，18例患者接受外科手术治疗并证实病情（先天性心脏病8例，静脉吸毒者7例，风湿性心脏病2例，无原发性疾病者1例。静脉吸毒患者其中1例术后肾病综合症发作，合并癫痫持续状态以及肾功能衰竭，2周后救治无效死亡）；18例手术患者超声心动图赘生物的检查情况与手术结果比较，超声心动图对赘生物大小、赘生物数量、赘生物部位等诊断准确率与手术证实比较差异无统计学意义（P>0.05），说明超声心动图对不典型感染性心内膜炎诊断率高，可在临床推广，详见表1，图1、2。另13例接受保守药物治疗后赘生物逐渐缩小至消失。

3讨论

不典型感染性心内膜炎即高热寒战、气短、心悸等临床症状不典型或被掩盖，病原菌血培养结果阳性率低的感染性心内膜炎。小儿IE多发生在先心病的基础上，心脏正常者较为少见。近年来成年人多发生于原无心脏病变。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也日趋增多。这种病的死亡率极高，即使经过抗生素治疗，致死率仍高达20%～25%。及早的诊断并及时治疗能够显著的降低死亡率。现代临床实践表明，几乎所有病菌均可引起自体瓣膜感染和心内膜炎，但主要是链球菌和葡萄球菌。急性者主要是金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、肠球菌和流感杆菌等引起。亚急性者，以草绿色链球菌最常见，其次为肠球菌和表皮葡萄球菌。真菌、立克次体和衣原体也可为自体瓣膜感染性心内膜炎的少见致病微生物。随着现代抗生素的广泛应用，越来越多的致病菌出现耐药性，导致异常菌株的产生从而增加IE感染的可能性。根据病理和手术诊断结果，IE最常见的病因是先天性心脏病，主要是主动脉瓣二叶化畸形；其次为瓣膜病（主要是二尖瓣脱垂及腱索断裂）、原发感染性心内膜炎、风湿性心脏病、人工瓣瓣周漏以及肥厚型心肌病。心内结构异常、高速血流冲击导致内膜受损是发生IE的病理基础。

随着抗生素药物近年来在临床上的广泛应用、心血管创伤性检查与治疗的普及以及静脉吸毒人数不断增加，感染性心内膜炎逐渐以不典型性临床症状为主要表现，其中主要包括心力衰竭、间断性不规则低热等，难以引起临床关注而容易导致漏诊、误诊。当前医疗科技不断发展，超声仪器技术水平也有了较大发展，其中超声心电图较以往分辨率有很大提升，赘生物检出范围也扩大至0.2cm，其能够探查出强回声条索状、小结节状以及团块状赘生物，同时也可检出低回声或者等回声的蓬松绒毛状以及毛刺状赘生物，为临床明确诊断不典型症状表现的感染性心内膜炎提供了有效支持。追踪分析本组病例发现，31例患者中20例明确伴有器质性心脏病基础（12例为先天性心脏病，8例为风湿性心脏病）；其余11例患者无明确的心脏合并症（包括7例静脉吸毒患者）；经外科手术证实者共计18例，另13例接受保守药物治疗后赘生物逐渐缩小至消失，与马玉峰、朱航等报道相符，由此可知，超声心动图扫查对于不典型性感染性心内膜炎的临床诊断具有极为重要的意义。IE的超声心动图特征：（1）赘生物形成：赘生物形态各异，如蓬草状、团块状、条索状、絮状及粟粒状等，大小不一，通常经胸超声心动图可探及3mm以上赘生物。回声强弱不等，感染早期以中等回声为主，且有明显的活动度，而机化后以强回声为主，随着时间的推移，活动度逐渐下降。部分静止期感染，赘生物机化后较固定，无明显摆动。附着部位分布在受血流冲刷的心内膜，如各个瓣膜、心壁、动脉壁等。（2）瓣膜瘤形成及瓣叶穿孔、脱垂：瓣膜瘤为感染在瓣叶局部形成的囊袋样结构，同时相应部位会有瓣叶穿孔。瓣叶穿孔在二维超声上表现为瓣叶上出现回声缺失区，多与赘生物附着部位相一致，同时会伴有相应瓣叶的脱垂，彩色多普勒探及大量多源的返流信号。（3）瓣周脓肿、心肌脓肿、室间隔穿孔及瓣窦穿孔：脓肿表现为位于瓣环周围及心肌内的无或低回声区，以主动脉瓣环周围多见，当累及临近室间隔时形成心肌脓肿。

对于感染性心内膜炎患者而言，超声扫查确认心内伴有赘生物可视为特征性表现。其中瓣膜是赘生物附着的主要部位，心脏和大血管内膜也可见赘生物附着。分析本组患者心内赘生物分布规律如下：（1）静脉吸毒患者心内赘生物大部分处于以三尖瓣为主的右心系统；（2）先天性心脏病合并感染性心内膜炎病例心内膜受累部位与血流直接冲击引起心内膜受损存在关联性，如室间隔缺损断端以及相对的右心室壁等；（3）无心脏基础病变或病变不明确者赘生物大部分位于左心系统，笔者结合相关文献及临床经验总结认为可能受到左心系统较快的血流速度影响所致；（4）风湿性心脏病合并感染性心内膜炎患者心内赘生物最常见部位为二尖瓣，主动脉瓣次之，这与风湿性心脏病受累瓣膜分布相一致。

在超声诊断方面，心内赘生物可表现出与各类心内占位性病变、血栓、多发性粘液瘤性瓣膜赘生物以及风湿性赘生物较为相似的症状表现，因此临床需予以鉴别性诊断。风湿性心脏病病患同样可见感染性心内膜炎超声以及临床症状表现，例如风湿性赘生物、高热、腱索断裂以及瓣膜增厚脱垂等，但前者赘生物具有均匀回声，无独立活动，表现为小结节状且附着瓣膜部位相对较宽，血培养结果为阴性，结节于抗风湿治疗后消失，据此可与感染性心内膜炎做出鉴别性诊断。

综上所述，超声心动图可明确不典型性感染性心内膜炎患者的基础心脏病因，提供必要的诊断与鉴别诊断依据，对于本病治疗以及预后评估也具有极为重要的参考价值，建议临床在临床表现不典型的感染性心内膜炎诊断中高度重视超声心动图信息。