徐　虎,王贵荣, 张治国, 袁建林,王福利

(1.榆林市第二医院泌尿外科，陕西榆林　719000; 2.长庆油田职工医院外一科, 陕西西安　710201; 3.中国人民解放军第四军医大学西京医院泌尿外科，陕西西安　710032)



·临床研究·

后腹腔镜与开放手术行肾部分切除术的疗效比较

徐虎1,王贵荣1, 张治国2, 袁建林3,王福利3

(1.榆林市第二医院泌尿外科，陕西榆林719000; 2.长庆油田职工医院外一科, 陕西西安710201; 3.中国人民解放军第四军医大学西京医院泌尿外科，陕西西安710032)

摘要：目的比较后腹腔镜与开放肾部分切除术治疗肾肿瘤疗效及安全性。方法82例患者随机分组，分别采用开放手术、后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤42例(A组)、40例(B组)，比较两组患者术中术后恢复情况。结果两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)及肿瘤直径、部位、分别差异无统计学意义(P>0.05),A、B组手术时间分别为(128±15)min和(132±16)min(F=4.08，P>0.05)；热缺血时间分别为(20±8)min和(30±9)min(F=6.18，P<0.05)；术中出血量分别为(137±48)mL和(68±32)mL(F=10.41，P<0.001)；术后引流量分别为(268±112)mL和(142±67)mL(F=13.10，P<0.001)；术后肠功能恢复时间分别为(61±16)h和(35±12)h(F=7.52，P<0.05)；术后住院时间分别为(8±4)d和(4±1)d(F=6.17，P<0.05)。随访2年，两组患者均未出现局部复发。结论后腹腔镜肾部分切除具有创伤小、出血少、术后恢复快优点，与开放手术疗效相当。

关键词：后腹腔镜；肾部分切除术；肾肿瘤；术后并发症；疗效比较

随着腹腔镜技术发展及日趋成熟，后腹腔镜肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN)应用于早期肾肿瘤(肿瘤直径≤4 cm)成为安全有效的治疗方式[1]。2012年6月至2014年2月施行RLPN和开放肾部分切除术(open partial nephrectomy，OPN) 治疗82例肾肿瘤患者，探讨RLPN的疗效及安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料82例患者随机分组，开放手术组42例行OPN，后腹腔镜组40例行RLPN，两组患者年龄、性别、体质指数(body mass index,BMI)及肿瘤直径、部位、分侧的差异无统计学意义(P>0.05，表1)。术前均行B超、CT和(或)MRI检查，确定肿瘤大小和位置。术前临床分期均为T1N0M0期。

1.2手术方法开放手术组：气管内插管全麻，健侧卧位，升高腰桥，取11肋间或12肋下切口，腹膜后入路显露肾脏及肿瘤，给予2 g肌苷快速静脉滴注，手术过程中碎冰屑对创面进行局部降温；阻断肾动脉并开始计时，距离瘤体边缘1 cm处将肾组织及瘤体切除，4-0可吸收线缝合集合系统及血管断面。所有病例均进行快速冷冻病理检查，确诊为肾恶性肿瘤，同时确保手术切缘阴性。

后腹腔镜手术组：气管内插管全麻，健侧卧位，侧卧位，患侧向上，升高腰桥，应用常规三孔法[2]建立腹膜后间隙，分别置入12、10、5 mm Trocar，超声刀清理腹膜后脂肪，辨清人工后腹腔间隙解剖标志，纵形切开肾周筋膜和肾脂肪囊，超声刀沿肾实质表面钝性和锐性结合分离肾实质与肾周脂肪之间的间隙，显露肾肿瘤。根据肾动脉搏动打开血管鞘，充分游离暴露肾动脉。用Bulldog血管夹阻断肾动脉并开始计时。距离瘤体边缘1 cm用腔内剪刀从正常肾实质锐性切割，完整切除肿瘤组织。检查创面并用双极电凝止血。2-0可吸收线全层“8”字间断缝合或者分别缝合肾脏髓质和全层的免打结分层缝合法。撤除Bulldog血管夹，检查确定肾脏创面及术野无活动性出血，标本袋将切除物取出，腹膜后留置橡皮引流管1根，缝合关闭皮肤切口。

1.3观察指标观察指标包括患者一般情况：年龄、性别、BMI、肿瘤直径及位置；患者术中指标：手术时间、术中出血量、热缺血时间；术后指标包括：术后引流管引流量、术后肠功能恢复时间和术后住院时间。

2结果

82例手术均顺利完成，与后腹腔镜组相比，开放手术组术中热缺血时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)；后腹腔镜组在术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后引流量、术后住院时间均优于开放手术组, 差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间的差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。术后病理检查报告：肾透明细胞癌75例,嫌色细胞癌3例，乳头状肾细胞癌4例，切缘均为阴性。术后随访24个月，复查B超、胸片及CT未见肿瘤复发及远处转移。

表1两组患者一般临床资料比较

指 标开放手术组(n=42)后腹腔镜组(n=40)P值年龄(岁)48.3±5.8 49.1±6.1 0.92体质指数(kg/m2)22.6±4.7 23.2±5.5 0.93肿瘤直径(cm)2.5±1.4 2.4±1.5 0.96性别(例)0.27 男1315 女2925肿瘤部位(例)0.31 上部1210 中部1917 下部1113肿瘤分侧(例)0.11 左侧1716 右侧2524

3讨论

腹腔镜肾部分切除术包括经腹腔及后腹腔两种途径[3]。经腹腔途径有手术视野大、操作空间大、解剖标识明显、手术操作方便等优点，但其对腹腔内脏器、肠管干扰大，可造成腹腔污染及腹腔脏器损伤。经后腹腔途径入路更直接，寻找肾蒂更迅速，对腹腔内脏器干扰少，可避免腹腔污染及腹腔脏器损伤，但其操作空间小、对腔镜技术要求高[4]。自1993年首例RLPN以来，多中心随访结果显示RLPN的疗效令人满意[5]。本组病例采用后腹腔途径与开放手术进行比较。

腹腔镜保留肾单位肾部分切除术绝对适应证为：孤立肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的肾肿瘤患者；相对适应证为：遗传性肾癌，或同时患有可能影响肾功能的疾病如糖尿病、高血压等肾肿瘤患者；选择适应证为：对侧肾脏完全正常，位置表浅、以外生为主、位于肾周和直径<4 cm的肾肿瘤[6]。本组除3例孤立肾为绝对适应证外，均为选择适应证病例，偶发肾肿瘤全部都为体检发现，所有患者肿瘤直径均≤4 cm，临床分期为T1N0M0期。FUNAHASHI等[7]分析72例行LPN和75例行OPN的肾肿瘤患者，认为外科医生选择肾部分切除的手术方式应根据肿瘤的外生形态和与肾窦的距离，即使肿瘤体积较大也可以考虑肾肾部分切除术。

本实验两组对照结果显示后腹腔镜下肾部分切除术在术中出血量、术后引流管引流量、住院时间、术后肠功能恢复时间，较开放性部分切除术有明显优势。两组手术时间无明显差别，后腹腔镜组热缺血时间长于开放手术组，可能由于后腹腔镜手术要求术者掌握娴熟的腹腔镜下缝合打结技术，难度大，操作空间小。随着缝合技术训练，对于初学者比较困难，采用免打结分层缝合法能够缩短手术时间[8]。尽量缩短热缺血时间，是减轻肾脏功能损害的重要前提，阻断肾蒂时，热缺血时间一般控制在30 min以内是安全的:LI等[9]回顾性分析2004～2012年94例行LPN患者和75例行机器人辅助的腹腔镜肾部分切除术患者，术后6个月和12个月检测分肾功能，热缺血时间大于30 min会显著影响患肾功能。因此如估计手术时间可能超过30 min，应适当采取低温技术。

参考文献：

[1] 涂传仕,崔维奇,罗庆华,等. 后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤疗效观察(附23例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(3):200-202.

[2] 张文刚,刘世雄,王慧,等.后腹腔镜保留肾单位手术39例[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19(3)：302-303.

[3] 闰惠忠,高利军,程书栋,等.后腹腔镜下与开放手术治疗局限性肾癌的比较[J/OL]. 中华腔镜外科杂志,2014,7(6):451-453．

[4] 李学松．经腹腹腔镜肾癌根治术的肾蒂处理经验：手术技巧及出血性病发症的腔镜下处理(附视频)[J].现代泌尿外科杂志，2013，18(1):6-8.

[5] 吴大鹏，杨志尚，宋文斌，等.后腹腔镜下肾部分切除术在治疗肾脏肿瘤中的临床疗效[J].现代泌尿外科杂志，2013，18(5)：468-470,474.

[6] 那彦群,叶章群,孙颖浩，等.2014版中国泌尿外科疾病诊治治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2013:6-7.

[7] FUNAHASHI Y, MUROTANI K, YOSHINO Y, et al.The renal tumor morphological characteristics that affect surgical planning for laparoscopic or open partialnephrectomy[J]. Nagoya J Med Sci,2015，77(1-2):229-235.

[8] 徐维锋，李汉忠，张玉石,等.新型倒刺缝线与普通缝线在腹腔镜下肾部分切除术中应用的比较研究[J].中华泌尿外科杂志， 2013， 34(8)：591-594.

[9] LI HK, CHUNG HJ, HUANG EY,et al.Impact of warm ischemia time on the change of split renal function after minimally invasive partial nephrectomy in Taiwanese patients[J]. J Chin Med Assoc， 2015，78(1):62-66.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-07-19修回日期：2015-09-29

基金项目：陕西省科技统筹创新工程项目(No.2012KTCL03-03)

通讯作者：袁建林，主任医师.E-mail：jianliny@fmmu.edu.cn

作者简介:徐虎(1978-)，男(汉族)，学士，主治医师.研究方向：泌尿系肿瘤微创治疗. E-mail：1374012156@qq.com

中图分类号:R737.11

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.006

Comparison of therapeutic effects between open and extraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

XU Hu, WANG Gui-rong, ZHANG Zhi-guo,YUAN Jian-lin, WANG Fu-li

(1.Department of Urology,the Second Hospital of Yulin, Yulin 719000; 2.the First Surgical Department, Changqing Oil Field Hospital, Xi’an 710201; 3.Department of Urology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

ABSTRACT:Objective To compare the clinical efficacy of extraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy with open partial nephrectomy. MethodsA total of 82 cases of renal tumors were randomly divided into two groups: 42 cases who underwent open partial nephrectomy (group A); 40 cases who received extraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (group B). The operation time, warm ischemia time, intraoperative blood loss, postoperative drainage, postoperative gastrointestinal recovery time, and postoperative hospital stay were observed. ResultsThere were no significant differences in patients’ age, gender, BMI, tumor diameter, tumor position, and tumor side (P>0.05). The operation time was (128.38±15.18) min vs. (132.40±16.09)min(F=4.08, P<0.05). The warm ischemia time was (20±8) min vs. (30±9) min(F=6.18, P<0.05). The intraoperative blood loss was (137.59±48.23)mL vs. (68.15±32.52)mL(F=10.41, P<0.001). The postoperative drainage was (268.26±112.38)mL vs.(142.18±67.24)mL(F=13.10, P<0.001). The postoperative gastrointestinal recovery time was (61.27±16.52)h vs. (35.52±12.45)h, (F=7.52, P<0.05). The postoperative hospital stay was (8.58±4.21)day vs. (4.59±1.08)day (F=6.17, P<0.05). During the follow-up of two years, no patients had local recurrence. ConclusionExtraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy has the advantage of minimal invasive, less blood loss and shorter recovery time, but the same clinical effect compared with open partial nephrectomy.

KEY WORDS:extraperitoneal laparoscope; partial nephrectomy; renal tumor; postoperative complications; efficacy comparison