陈建春，徐　辰，蒋民军，宋日进,秦　超，王晓岚，张　炜

(1.苏州市吴江区第一人民医院泌尿外科，江苏苏州　215200；2.南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京　210029)



·临床研究·

输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石291例分析

陈建春1，徐辰1，蒋民军1，宋日进2,秦超2，王晓岚2，张炜2

(1.苏州市吴江区第一人民医院泌尿外科，江苏苏州215200；2.南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京210029)

摘要：目的评估输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石患者的有效性及安全性，同时分别比较其用于治疗≤ 20 mm,20～40 mm和 ≥40 mm结石时的有效性及安全性。方法收集了于2011年8月至2014年10月期间就诊于本中心的291例接受输尿管软镜联合钬激光碎石术的肾结石患者的临床资料。结石大小按照所有肾内结石的累积长度计算，而清石则定义为结石完全清除或残余结石<1 mm。结果平均结石大小(横径)为(21.8±7.6)mm。术后初始清石率为64.9%，而术后6个月增加至88.7%。有6.5%的患者出现并发症。下盏结石的初始清石率较其他位置低(P<0.001)，而非含钙结石的初始清石率明显高于含钙结石(P=0.003)。结论输尿管软镜联合钬激光碎石术用于治疗肾结石患者具有较满意的总体清石率及较低的手术并发症发生率，可作为治疗肾结石尤其是40 mm以下肾结石的常规选择。

关键词：输尿管软镜；肾结石；钬激光；碎石效果

过去的20年里，肾结石的发生率在世界范围内均有明显的升高。据统计，2011年欧洲的结石发病率为1.2%～1.4%，而在中国，这一数据则为1%～5%[1-2]。目前，可用于治疗肾结石的方法主要包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术。输尿管软镜自20世纪60年代问世以来在制作工艺等方面已有了巨大的发展，使其成为诊断和治疗的双重工具[3]。本研究旨在分享通过输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗291例肾结石患者的治疗经验。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析了2011年8月至2014年10月间于江苏省人民医院泌尿外科行输尿管软镜联合钬激光碎石术的291例肾结石患者的临床资料：其中男性195例，女性96例；平均年龄(49.5±13.0)岁。所有患者术前均接受必要的检查(包括病史采集，血液学检查、尿液检查、24 h尿电解质检查及甲状旁腺激素测定)。所有入组患者术前均需完善肾输尿管膀胱平片(kidney-ureter-bladder，KUB)、腹部计算机断层扫描(computed temography, CT)或静脉肾盂造影以测定结石大小、位置及肾脏集合系统的解剖。患有甲状旁腺激素功能亢进、输尿管狭窄、肾盏憩室结石或髓质海绵肾的患者并不纳入本次研究。本研究中肾结石的大小定义为单侧肾脏中累积的结石长度，其成分分析则通过红外光谱分析技术测定完成。收集的数据包括所有患者肾结石大小，结石数量、结石成分、手术时间、术后清石率及并发症发生情况。

1.2手术技巧本研究所有手术均是由同一名外科医生完成，操作器械为F7.5 Karl Storz输尿管软镜或F8.4 Olympus输尿管软镜。手术在全身麻醉下完成，所有患者术前30 min均使用静脉抗生素，待麻醉满意后将患者置于标准截石位。在使用输尿管软镜碎石前我们首先在输尿管硬镜的监视下将两根导丝置入患侧肾盂，将输尿管硬镜退至膀胱，在硬镜直视下沿着其中一根绿导丝置入输尿管软镜鞘，该鞘的作用在于辅助软镜下取出结石碎片及降低肾盂内压力。如果因为输尿管狭窄，软镜鞘无法置入输尿管，我们便选择直接沿着操作导丝将输尿管软镜置入目标输尿管进行碎石。肾结石的粉碎均通过一根200 μm的钬激光光纤。钬激光的能量及碎石频率的调整依据结石的负荷有所变化。我们通过套石篮将小于3 mm的结石碎片取出。最后所有患者均留置一根双J管于操作输尿管内。术后收集患者的结石碎片，并通过红外光谱分析技术进行结石成分的分析。所有患者在术后1～4 d内均需行KUB检查，以评估术后初始清石率。如果KUB提示患者碎石效果满意，所有结石均已清除，则即刻在膀胱镜下拔除患者的输尿管双J管。如若不然，则建议患者加强运动，保持每日2～3 L的液体入量，同时使用α-受体阻滞剂来辅助患者排石。所有患者在术后30 d需接受第二次KUB检查以再次评估清石率。若此时患者的清石率仍较低，则建议患者再次行输尿管软镜(flexible ureteroscopy,FURS)或者采用其他的治疗方法来辅助排石。此时双J管亦被取出，以利于结石的进一步排出。最后，所有患者于首次手术后6个月再次行KUB检查。我们将肾脏内结石完全清楚或残余结石碎片小于1 mm定义为无石状态[4-5]。

2结果

2.1患者一般资料入组患者中单一结石者138例，多发结石者153例。结石的大小平均为(21.8±7.6)mm。在所有肾结石患者中，草酸钙结石(包括一水草酸钙和二水草酸钙)占主要成分的共有215例(73.9%);剩余的76例结石成分主要是尿酸结石，六水合磷酸镁铵结石，其中包括2例胱氨酸结石和1例头孢曲松结石。本研究所有患者的平均手术时间为(101.1±40.6)min，术后住院日(4.4±4.2)d，平均住院日为(9.9±5.6)d；术后首次清石率为64.9%，该数据在术后6个月复查时上升到88.7%。本研究中患者并发症的发生率为6.5%。

2.2不同位置和不同成分的肾结石术后初始清石率和术后6月清石率比较研究发现各组患者术后6月的结石清石率较初始清石率均有所升高。肾盂结石的术后初始清石率及术后6月清石率较肾下盏结石均有明显的升高，差异具有显著性统计学意义(<0.001)。此外，根据结石成分的不同，我们将入组结石分为含钙结石及不含钙结石两组，我们发现两组结石患者术后6月的结石清石率较术后初始清石率均有所升高(P<0.05)。

相关临床研究证实肾结石的结石清除率与结石的成分及结石所处的位置有关。我们的研究发现肾下盏结石的初始清石率明显低于其他部分的结石(P<0.001)，而在术后6月，各部位结石清石率并无明显差异(P>0.05)。此外，含钙结石与非含钙结石相比，其术后初始清石率明显升高(P<0.05)，而术后6月两者清石率相当(P>0.05,表1)。

表1术后初始结石清石率与术后6月结石清除率比较[例(%)]

2.3不同大小结石的手术情况比较研究发现各组患者术后6月的结石清石率较初始清石率亦均有所升高。≤20 mm肾结石的术后初始清石率及术后6月清石率较其他两组结石均有明显的升高，差异具有显著性统计学意义(P<0.05)。我们研究发现三组患者术中及术后并发症发生率并无显著性统计学差异(P>0.05)。此外，本研究中1.4%的患者出现了术中并发症，即使微小的输尿管穿孔亦算在内。共有5例患者术后因肾积水或输尿管石街而需要二次置入输尿管双J管，另有10例患者术后因尿路感染而接受了抗生素治疗见表2。

表2结石不同大小的患者术前及术后资料比较[例(%)]

肾结石是生活中常见的泌尿外科疾病。虽然欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology，EAU)指南将经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)以及体外冲击波碎石术(extracorporal shock wave lithotripsy，ESWL)作为≥15 mm的肾结石的一线治疗方案，但是FURS仍可应用于一些合适的案列[1,6-8]。

ESWL自20世纪80年代问世时已成为全球应用最广泛的肾结石治疗手段。其治疗肾结石的优点在于疗程短、患者依从性高且无需麻醉。作为一项非侵入性治疗手段，ESWL通常是患者及专科医生更倾向的治疗选择。ESWL的碎石成功率维持在74%～88%[9]。然而，当面对肾下盏结石或多发结石时，ESWL的清石率便下降至70%。此外，我们亦应重视其可出现的并发症。最常见的肾损伤的发生率在2.5%[10]，而亦有文献报道ESWL术后并发肾包膜下血肿、脾破裂、急性胰腺炎，甚至是大出血。临床研究发现有4%～7%接受ESWL的患者术后并发输尿管“石街”[11]。此外，近期的研究认为ESWL已不能归类为非侵入性操作[12]。

PCNL作为当前大于20 mm肾结石的一线治疗方案[1]，其一期清石率可达到72%～100%，相比于其他治疗手段具有较明显的优势[13]。此外，使用软镜治疗肾结石在结石合并严重肾积水时，其术中寻石及术后排石会变得十分困难。由于PCNL可以缩小肾盂内的空间从而减少肾积水带来的影响，因而术中往往可以轻而易举地找到目标结石。虽然优点很多，但是PCNL也有缺陷，比如其自身是一个侵入性操作。有出血倾向或者极度肥胖的结石患者并不适合行PCNL。出血、气胸、败血症以及肾集合系统损伤是PCNL术中及术后最常见的手术并发症。此外，PCNL手术常规的俯卧位体位往往会降低患者的氧饱和度，尤其是有呼吸系统疾病的老年人，从而增加麻醉风险。同时，依据我们的经验，PCNL相较于其他治疗手段，往往会延长患者的住院时间，带给患者更多的不适症状。

由于手术死亡率低，且使用的是人体的自然通道，FURS已成为全球范围内最受欢迎的使用人体自然通道的手术之一，并被认为是治疗尿路结石的一线治疗方案。该技术十分适用于有出血倾向、肾畸形、极度肥胖、孤立肾以及ESWL术失败的结石患者，尤其适用于输尿管硬镜碎石过程中结石上移至肾脏的手术患者。此外，术中适用输尿管软镜鞘有助于提升手术视野，降低术中肾盂内压力，从而减少手术时间[1]。本研究中，我们的平均手术时间是101 min，比大多数已出版的文献记载的平均手术时间都长[14]，但是与LEE等[15]报道的类似。我们猜测可能是因为本研究涵盖了210例>20 mm的肾结石(其中41例结石负荷大于40 mm)，从而延长了我们的平均手术时间。虽然手术取石的过程可能在某种程度上延长患者的手术时间，但是我们仍然认为FURS相比反复行ESWL术更适用于肾结石患者。

TAKAZAWA等[16]报道单次FURS术后的总体清石率是80%，而LEE等[15]研究发现该数据是83.8%。我们的研究发现单次FURS术后的初始清石率为64.9%，而这一数据在6个月以后增加到88.7%，这与之前各类报道基本一致。究其原因可能跟个人习惯有关，比如术后饮水较多(>2 500 mL/ d)及增加运动，也有某些情况患者接受了第2次甚至第3次手术。然而，HUANG等[5]研究发现单次FURS术后的初始清石率为70%，而BREDA等[17]研究发现该数据甚至低至64.7%。我们猜测这些差异可能是因为术后评估计算清石率的复查手段不同(不同评价者在术后的不同时间点根据KUB、B超或CT检查作出的判断)。本研究发现下盏结石以及位于肾盂的大结石其术后6月的清石率较术后初始清石率明显升高。这一发现暗示较多的下盏结石碎片会在术后不断排出，同时那些经钬激光打碎后的大结石最终会随着时间的流逝以小结石碎片的形式(这些小结石碎片往往无法通过套石篮抓取)排出患者体外。然而，可能是源于解剖因素的限制，下盏结石的总体清石率仍然显著低于其他各盏结石。已有多项研究认为微小PCNL拥有更高的结石清除率，因此可能更适用于类似大小的肾结石。然而，相比软镜碎石，微小PCNL的并发症发生率及输血率更高，对于患者尤其是需要多通道的儿童肾结石患者来说风险较大。HAMAMOTO等[18]研究报道输尿管软镜联合微小PCNL术的结石清石率明显高于单一使用微小PCNL或传统的PCNL术。软镜联合微小PCNL术及微小PCNL术中患者血红蛋白下降程度均明显低于传统的PCNL术。SUN等[19]亦报道通过严格的病例选择，腹腔镜联合无管化微小PCNL术治疗单侧肾结石或中上段输尿管结石拥有较高的结石清除率及较低的并发症发生率。因此，微小PCNL联合适当的碎石技术对于肾下盏结石来说可能是一个更好的选择。此外，我们发现含钙结石与非含钙结石的术后结石清除率亦有区别，在同一阶段非含钙结石拥有更高的结石清除率。我们猜测这可能是与结石的坚硬程度有关。

我们研究发现结石负荷越重的患者，术后初始清石率往往越低，这与很多其他研究不谋而合(20～40 mm以及≥40 mm的肾结石初始清石率分别为41.2%和15.0%)[20]。而输尿管软镜碎石的主要不足之处在于其需要多次手术以及整个排石过程较PCNL术更长。MIERNIK等[4]报道了软镜联合钬激光碎石治疗20～60 mm肾结石的成功案例，其初始清石率达到63.2%，而术后3个月CT监测下的结石清石率则达到了81.8%。本研究显示20～40 mm的肾结石患者术后6个月结石清除率亦可以达到较为满意的85.9%；甚至于>40mm的结石患者其术后6月的结石清除率也可上升至60.0%。因此，我们认为虽然结石清除率仍有待提高，但是FURS已可作为较大肾结石患者的治疗手段。

多项研究报道FURS的手术并发症发生率从4.6%～9.2%不等[4,15]。然而，每个中心对于并发症的定义都会有所不同。本研究中，手术并发症发生率为6.5%。我们将输尿管断裂、穿孔以及结石嵌入输尿管壁归类于FURS的术中并发症。本研究中有4例患者出现输尿管穿孔，但是没有任何1例出现输尿管断裂或结石嵌入输尿管壁。我们在损伤的输尿管中置入双J管，维持4～12周。本研究中术后并发症包括反复泌尿系感染、肾积水以及输尿管狭窄。有2例患者术后出现肾积水，有1例患者因术中钬激光光纤损伤输尿管而出现输尿管狭窄。12例患者(结石成分为六水合磷酸镁铵或碳酸磷灰石)术后出现反复泌尿系感染，考虑原因可能与术中感染性结石粉碎后细菌进入灌注液有关。这些实验结果进一步证实输尿管软镜联合钬激光碎石术在经验丰富的医学中心中可成为一项非常有价值的治疗肾结石患者的医疗选择。

在当前的医保环境下，对于大多数中国人来说FURS仍是一项昂贵的技术，尤其是面对较大肾结石时可能需要多次手术。然而，程序化手术过程及高质量耗材的运用，配合以经验丰富的手术医师，则可延长软镜使用寿命，降低软镜的维护费用，最终降低总的治疗成本。

本研究依然存在不足之处。首先，作为一项回顾性研究，影响实验的因素及实验误差不可避免。此外，我们没有对不同治疗手段治疗相同大小的肾结石进行比较。不过，本研究中，我们在维持一个较低手术并发症发生率的同时，仍然获得了一个让人满意的结石总体清楚率。

总之，输尿管软镜联合钬激光碎石术可作为肾结石患者，甚至是40 mm以上结石患者的有效治疗手段。本研究中，我们使用软镜联合钬激光碎石技术获得了一个令人满意的结石清除率，同时拥有较低的并发症发生率，这一结果在面对结石负荷≤40 mm时尤为明显。

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-10-13修回日期：2016-01-28

通讯作者：张炜，医学博士，主任医师.E-mail: urolzhang@126.com

作者简介:陈建春(1975-)，男(汉族)，副主任医师，硕士学位.研究方向：泌尿系结石及肿瘤.E-mail：polochun@sina.com

中图分类号:R691.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.013

Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy: an analysis of 291 cases

CHEN Jian-chun1, XU Chen1, JIANG Min-jun1, SONG Ri-jin2, QIN Chao2, WANG Xiao-lan2, ZHANG Wei2

(1.Department of Urology,the First People’s Hospital of Wujiang City, Suzhou 215200; 2.Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

ABSTRACT:Objective To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscopy (FURS) and holmium lithotripsy in the treatment of intra-renal stones. MethodsClinical data of 291 patients with intra-renal stones treated with FURS and holmium lithotripsy during Aug. 2011 and Oct. 2014 were retrospectively analyzed. The stone size was evaluated by calculating cumulative stone diameter of all stones, and the stone free status was defined as the absence of any stone, or stone fragment <1 mm in the kidney. Results The average stone size was (21.8±7.6)mm. The overall primary stone free rate (SFR) was 64.9%, which increased to 88.7% six months after the first surgery. Complications developed in 6.5% of patients. Data revealed that lower calyx stones had lower SFR than other stones (P<0.001), and non-calcium stones had higher SFR than calcium stones (P=0.003). ConclusionFURS and holmium lithotripsy can produce satisfactory SFR and low complication rate. It can be a valuable choice for patients with renal stones, especially for stones ≤40 mm in diameter.

KEY WORDS:flexible ureteroscopy; kidney stone; holmium laser; stone clearance