徐文丽

【摘要】 目的 观察三次剖宫产的术中和术后出血、腹腔粘连、子宫破裂、膀胱损伤及术后并发症， 探讨多次剖宫产对孕产妇的危害。方法 选择116例三次剖宫产产妇（观察组）及883例同期二次剖宫产产妇（对照组）。比较两组产妇手术时间、术中和术后出血量、腹腔粘连及术后并发症。结果 观察组术中和术后出血量、膀胱损伤、子宫破裂、腹腔粘连及术后并发症发生率均明显高于对照组（P<0.05）。结论 多次剖宫产术中和术后出血及术后并发症发生率明显升高， 严重危害孕产妇的生命安全， 降低剖宫产率是当前产科医师面临的重要课题。

【关键词】 三次剖宫产； 术中及术后出血； 子宫破裂； 腹腔粘连； 术后并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.210

近20年来， 随着子宫下段剖宫产技术以及麻醉技术的提高， 剖宫产指征的放宽， 我国剖宫产率迅速上升， 高居世界第一。首都医科大附属北京同仁医院1997年剖宫产率为51.3%；上海市（2000～2001年）全市剖宫产率为49.71%[1]；而本院近10年的剖宫产率为40%～60%；世界卫生组织建议， 剖宫产率应≤15%， 如果超过这一比例， 对母婴所带来的害处就会大于益处。所以剖宫产虽然解决了许多难产问题， 但再次剖宫产及三次剖宫产术中及术后所产生的一系列问题引起了广泛关注。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年 1月～2014年12月安阳市第六人民医院妇产科三病区3240例行剖宫产术产妇， 1083例二次剖宫产， 占33.43%；三次剖宫产141例， 占4.35 %；排除子痫前期、巨大儿、胎盘早剥、前置胎盘、羊水过多等高危病例。选择三次剖宫产116例作为观察组， 患者年龄27～44岁， 孕周36～41周， 距上次剖宫产时间 17个月～11年；选择同期二次剖宫产883例作为对照组， 患者年龄28～45岁， 孕周35～41周， 距上次剖宫产时间17个月～10年。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组产妇麻醉均采用腰硬联合麻醉。观察组中15例胎膜早破， 17例自然临产， 均行急诊三次剖宫产， 其余84例均于37～39周择期三次剖宫产；116例均选择腹壁原切口开腹， 腹壁纵切口27例， 横切口89例；其中11例因腹腔严重粘连无法进入腹腔， 行半腹膜外剖宫产术；105例行三次子宫下段横切口剖宫产， 62例同时行双侧输卵管抽芯包埋（结扎）术。对照组行急诊二次剖宫产。

1. 3 观察指标 两组剖宫产术的手术时间、 术中及术后出血量、腹腔粘连、子宫破裂出血例数、膀胱损伤等近期并发症， 随访术后远期并发症。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组产妇手术时间比较 观察组手术时间30～80 min， 平均时间（40±10） min；对照组手术时间25～55 min， 平均时间（30±8）min。观察组手术时间明显长于对照组， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组产妇术中及术后出血量及出血率比较 观察组术中出血量150～2200 ml， 平均出血量（400±80）ml；术中出血量>1000 ml 8例， 占6.90%；术后大出血35例， 占30.17%。对照组术中出血量 100～1500 ml， 平均出血量（300±70） ml ；术中出血量>1000 ml者12例， 占1.36%；术后大出血125例， 占14.16%。观察组均明显高于对照组， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 两组产妇子宫破裂、腹腔粘连、膀胱损伤比较 观察组中轻度粘连43例，中重度30例， 其中11例严重粘连， 17例不完全子宫破裂，膀胱损伤2例。对照组255例轻度粘连， 63例重度粘连， 37例不完全子宫破裂。两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 4 术后随访 观察组中有78例出现术后慢性盆腔疼痛（占67.24%）；对照组出现术后慢性盆腔疼痛267例（占30.24%）， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

部宫产是处理高危妊娠、解决难产， 挽救母婴生命的有效手段， 但剖宫产手术和麻醉均存在一定的风险和并发症。目前大多数妇产科专家认为， >45 min后的剖宫产术， 其并发症和后遗症将增多[2]。本次研究， 三次剖宫产的严重并发症是术中和术后出血、子宫破裂、腹腔粘连、膀胱损伤。本组术中大出血8例（6.90%）， 最多出血约2200 ml； 术后大出血 35例（30.17%）， 最多出血约1500 ml；不完全子宫破裂 17例 （14.2%），膀胱破裂2例（1.72%）；远期并发症慢性盆腔疼痛， 观察组发生率明显高于对照组。与杨文英等[3]所报道的三次剖宫产的手术时间、出血量、腹腔粘连等均有不同改善。作者认为， 为降低各种并发症的发生和降低剖宫产率， 临床工作中应该严格掌握剖宫产手术指征，避免瘢痕子宫的形成， 选择合适的孕产妇进行阴道试产是安全可行的， 国内多人研究报道剖宫产后阴道试产成功率达 60%～80%[4]；所以作者认为：在孕产妇同意、家属积极配合、医院的支持、社会舆论的倡导， 无阴道分娩的禁忌证， 严密观察下进行试产， 可以在一定程度上降低剖宫产率。本研究二次剖宫产术后再次妊娠分娩方式全部选择剖宫产，原因为：①剖宫产次数越多发生子宫破裂的机会就越高， 如有二次剖宫产者， 子宫瘢痕处裂开约增加15%， 且多发于古典式剖宫产， 切口处裂开约44%～60%发生于临产后[5]；②≥2次的剖宫产史是剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩的禁忌证[6]；③患者来院后均强烈要求三次剖宫产， 拒绝阴道试产；④为了避免医疗纠纷， 放松了剖宫产指征；故本研究均行三次剖宫产术。剖宫产术是解决高危妊娠和是处理难产的重要手段之一， 目前麻醉技术和剖宫产术在原有的基础上有很大改善和提高， 但并发症还是无法避免的， 严重者甚至危及生命。

综上所述， 产科医生在不损害母婴健康的的前提下， 应严格正确掌握剖宫产指征， 减少并发症的发生， 减少剖宫产率， “不能经阴道分娩或阴道分娩对母婴有危险时应选择剖宫产”是医务工作者应该遵循的原则。

参考文献

[1] 李小毛， 段涛， 杨慧霞.剖宫产热点问题解读.北京：人民军医出版社， 2010：3， 37， 297.

[2] 于云. 实用剖宫产手术学.北京：第二军医大学出版社， 2012： 86.

[3] 杨文英， 王雪琴， 邹平招. 三次剖宫产28例临床分析. 医学信息旬刊， 2011， 24（1）：141-142.

[4] 刘新民.妇产科手术学.北京：人民卫生出版社， 2011：917.

[收稿日期：2015-12-18]